L'Io
e il Suo Cuore
Giorgio
Baroldi
e
Antonio
L’Abbate
Al Paziente e a coloro
che
l’assistono
L’iconografia è stata curata da Giuseppe Andrea L’Abbate
Si ringrazia la Sig. Elisabetta Spagnolo per l’eccellente assistenza
segretariale
INDICE
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1. |
Introduzione a) A chi credere b) Epidemiologia della cardiopatia
coronarica |
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2. |
Il cuore e la sua anatomia |
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3. |
Definizione attuale di cardiopatia
coronarica |
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4. |
L'aterosclerosi |
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5. |
Riduzione del lume coronario a) Significato della riduzione del
lume coronario in rapporto alle modificazioni del circolo collaterale in
patologia |
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6. |
I diversi aspetti clinici della
malattia coronarica e i suoi equivalenti clinico-funzionali a) Angina pectoris b) Il flusso coronario c) Meccanismi responsabili
dell’ischemia d) Ruolo del microcircolo
nell’ischemia e) Cascata ischemica e sue
complicanze f) Miocardio stordito e miocardio
ibernato g) I segnali clinici di ischemia e di
vitalità |
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7. |
Diversi aspetti clinici della
malattia coronarica e i suoi equivalenti morfologici a) L’infarto miocardico acuto b) Morte improvvisa c) Insufficienza miocardica d) Complicanze miocardiche secondarie
all’infarto acuto |
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8. |
Revisione critica alla teoria
corrente a) Riduzione del lume e suo
significato fisiopatologico nella coronopatia coronarica b) Occlusione coronarica e sua realtà
funzionale c) Embolia nella cardiopatia
coronarica |
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9. |
I fattori di rischio cardiovascolare |
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10. |
Conoscenza dei fatti e ricaduta
pratica operativa. a) Cosa ho imparato monitorando la
mia ischemia b) Personalità e cardiopatia
coronarica |
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11. |
Teoria idraulica e stress adrenergico |
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12. |
Linee guida a) La centralità del medico nel
programma di prevenzione b) Il rischio cardiovascolare globale |
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13. |
Integrazione e trasferimento
dell’informazione sulla malattia a) I parametri di interesse nella
cardiopatia ischemica b) Tipologia dell’informazione c) Integrazione d) Supporto informatico e sistemi di
ausilio e) Sistemi disponibili |
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14. |
L'io cura se stesso |
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15. |
Aggiornamento postmoderno delle
regole della Scuola Salernitana |
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16. |
Sequenza e tipo di esami di controllo a) Primo episodio esordiente con un
infarto miocardico b) Morte improvvisa c) Malattia coronarica cronica |
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17. |
Cuore e cervello a) Pratiche alternative b) Esigenza di aiuto-emergenza |
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18. |
La sanità nella crisi ecumenica |
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19. |
La sanità nel nostro paese a) Abuso terapeutico b) Dipartimento Cardiologico c) Fisiologia del Dipartimento
(1) Assistenza
(2) Insegnamento
(3) Ricerca |
Qualche
decennio fa (1977) un filosofo (KR Popper) ed un neurofisiologo (JC Eccles)
hanno pubblicato "L'Io e il suo cervello" (The self and its brain)
per fare il punto fra astrazione del pensiero teoretico e il suo raccordo con
la realtà funzionale dell'organo che la contiene, il cervello. Un anatomo
patologo funzionale (G.B.) ed un patofisiologo clinico (A.L.) hanno ritenuto e
ritengono che la divulgazione, anche ai profani, della realtà
anatomo-funzionale del cuore sia altrettanto necessaria per due ragioni. Una é
che le malattie di questo organo sono la causa prima di morte nelle società del
benessere. L’altra é che per alcune malattie cardiache e in particolare per la
cardiopatia coronarica, che include l’angina pectoris, l’infarto e la morte
improvvisa, le cause sia del loro insorgere che delle loro complicazioni sono
ancora tutte da scoprire. Così, in un panorama di prevenzione e cura basato su
ipotesi spesso senza reale fondamento, l’”io" rimane continuamente
frastornato dal pressoché quotidiano annuncio di nuove scoperte in un'altalena
di affermazioni e smentite; plagiato dalla caterva di esami con i quali viene
aggredito, sentendosi il più delle volte solo perché gli specialisti che lo
circondano, sommersi dalla catena di montaggio tecnologica, perdono la realtà
del paziente stesso. Da taluno si ripete che la nostra conoscenza della
cardiopatia coronarica é come un bicchiere mezzo pieno, alludendo che questa
metà corrisponda a quanto conosciamo e quella vuota a quanto ancora ignoriamo. Dimenticando di precisare che il mezzo pieno non é tutto di verità bensì di
ipotesi troppo spesso intese o insegnate come fatti dimostrati. Di fronte a
malattie dalle molte incognite e misinterpretazioni nasce l'esigenza morale di
fare partecipi alla ricerca del vero, non solo gli addetti professionali alla cura
e prevenzione, ma anche e soprattutto i pazienti e quelli a rischio di
diventare tali, per non essere foglie trasportate dal vento di moda. Con il
diritto, ma anche il dovere, di apprendere com'é fatto il cuore e perché e come
si ammali con tutte le deformazioni del proprio io; così da rendersi conto se
l'informazione - o disinformazione - medica dei media sia o meno corretta o non
peggiori quel delicato equilibrio della sua personalità di malato. Un esempio
per tutti offerto dal telegiornale della nostra televisione pubblica che ha
annunciato la "scoperta" fondamentale di chirurghi tedeschi, seguiti
dopo poco tempo da chirurghi italiani, i quali hanno iniettato nelle arterie
coronarie di pazienti con infarto acuto cellule staminali o primordiali
pluripotenti che dovrebbero riparare e sostituire il miocardio necrotico,
ridando al cuore la sua integrità. Il tutto con un disegno animato di un cuore
pulsante tranne una zona scura, immota, corrispondente all'infarto che si
chiarificava tornando a battere dopo la iniezione delle suddette cellule. I
responsabili e i conduttori televisivi, sono in grado d'immaginare la reazione
di qualsiasi paziente a questo falso in atto scientifico? Falso in atto
scientifico in quanto questa ultima proposta terapeutica é ancora in fase
preliminare di sperimentazione con molti dubbi che i presupposti su cui
l'ipotesi si basa possano venire realizzati. Comunque anche se meritevole di
studio, una tale ipotesi va mantenuta nell'ambito dell'indagine scientifica
senza creare prematuramente illusioni terapeutiche come troppo spesso accade.
Premesso
che il diritto d'informazione comporta il più rigoroso dovere di evitare la
disinformazione, e premesso che molti sono gli esempi simili con i quali si
vorrebbe culturizzare la gente con la solita miscela di personaggi sorridenti e
di esperti interessati a difendere il proprio operato; ciò premesso dovrebbe
esistere un comitato etico scientifico che garantisca la correttezza
dell'informazione divulgativa medica, specie per malattie d'importanza sociale
la cui natura é per diversi aspetti ancora un'incognita. Con la mistificazione
di fondo che ogni medico sia uno scienziato, mentre, in genere, é un
professionista che può soltanto seguire il credo e le applicazioni tecnologiche
correnti, spesso in collusione - il termine appropriato é
"comparaggio" - con l'industria che lo corrompe affinché usi i suoi
prodotti per i quali ha investito cifre da capogiro. E' di questi giorni
l'ultimo scandalo in merito venuto alla ribalta dei media. Scandalo che verrà
rapidamente smorzato, come tanti altri per l'interesse dei politicanti, sia
quelli seduti in tutti i settori delle due camere che quelli troneggianti sui
banchi di governo. Ma ciò che difficilmente si sottolinea é che il comparaggio
non é soltanto una questione di danaro che fa lievitare i prezzi che il
paziente deve pagare, bensì, e questo é il danno ben più grave, del blocco
voluto in quanto interessato del progredire della conoscenza medica con
l'inevitabile ricaduta di una malasanità. La cosa più preoccupante è che pur
nell’ambito di un comportamento corretto dei medici, la ricerca clinica, cioè
quella condotta sui pazienti ricoverati in ospedale o ambulatoriali, è
tutt’oggi di fatto controllata, in quanto finanziata, quasi esclusivamente
dall’industria e finalizzata alla verifica dei nuovi prodotti farmacologici o
tecnologici, secondo i dettami imperanti della “medicina basata sull’evidenza”.
Un argomento cruciale per la medicina moderna a cui è dedicato un capitolo più
avanti mentre qui,dal momento che si è prima accennato all’ultimo argomento di
moda da contenere nei giusti limiti, va sottolineato come ogni giorno si legga
e si veda gli eroici pionieri che iniettano attorno all’infarto cellule
staminali e quel che è peggio come l’industria si sia appropriata del ghiotto
impadronita dell’argomento producendo cellule staminali da vendere, con il
solito tambureggiamento mediatico promozionale, anche nelle edicole dei
giornali.
La necessità di una
informazione critica del paziente, non soltanto sui problemi specifici legati
alla malattia ma anche sulla filosofia della medicina moderna e sulle
attribuzioni del controllo della salute dei cittadini, deriva poi dalla
riconosciuta centralità del paziente in ogni decisione medica con possibilità
di consenso o di veto dei singoli atti medici che lo riguardano. Orbene questa
centralità chiaramente contrasta con la reale capacità di giudizio del
paziente, affidata molto spesso ad una informazione poco comprensibile, non
esauriente e sicuramente di parte.
Lo
scrivere un aggiornamento culturale direttamente per il paziente in atto od in
fieri, é stato sollecitato dall'impressione di un'immobilità scientifica del
sapere raggrumato in un'unica monade dogmatica. Mentre in altri campi
scientifici la libertà del confronto di idee diverse, se non opposte, viene
garantita, nella cosidetta scienza medica ogni credo sviluppa certe
specializzazioni e tecnologie che comportano ponderosi impegni economici. Da
qui la difficoltà di poter uscire dalla monade, sopraffatti da troppi interessi,
con un discorso che riesca a riportare alla verità o comunque indicare il
giusto cammino da seguire. E quindi il dubbio se sia lecito o meno alterare la
mente di un paziente che non chiede altro che la pillola magica della
guarigione con attaccamento fideistico per chi lo cura spesso associato ad
un'innegabile "effetto placebo" (scomparsa, ad esempio, del dolore
anginoso somministrando sostanze inerti, benessere dopo un colloquio
tranquillizzante con il medico, etc). Ovvero offrire al paziente stesso la
possibilità di raccordare il suo io e tutte le reazioni indotte dalla malattia
con la realtà delle alterazioni che sono presenti nel suo cuore. Poter
distinguere di persona, e non grazie al verbo di chicchessia, quanto si conosce
da quello che crediamo di conoscere o che sottacciamo per mancanza di cultura e
di volontà a rivedere quanto in passato é già stato detto. Vale a dire
promuovere una contestazione, giustificata da fatti dimostrati non
controvertibili, a partenza dalla base e cioé da coloro che soffrono; non per
sovvertire ma per aiutare il procedere della conoscenza, apparentemente
inceppato dai tanti motivi già detti. Integrando due visioni, l'una
complementare all'altra, e cioé una visione anatomo-funzionale interprete
dell’equivalente clinico, il tutto affrontato con criterio scientifico. A
dimostrazione che il tavolo anatomico, dal Morgagni (1700) in avanti e
nonostante le più sofisticate, attuali tecniche di immagini cliniche, resta
ancora il punto di riferimento affidabile e non eludibile per dare concretezza
strutturale a queste ultime, ripercorrendo la storia di tutti gli eventi
patologici occorsi in vita. Senza di che si cade nell'ipotetico e nella
vaghezza che porta all'instabilità psicologica del malato. Nella esposizione
daremo diversi esempi della limitata capacità interpretativa dei molti esami
mediante i quali si diagnostica e si “terapeutizza”.
L'oggetto
della scienza o filosofia che dir si voglia, si tratti della verità
"universo" - oltre 700 anni da Aristarco di Samo (270 a.c.) alla
dimostrazione eliocentrica con Copernico e Galileo - o della verità
"cardiopatia coronarica", comporta una difficile e faticosa ricerca
della correlazione dei fenomeni, aiutata dalla ricerca tecnologica, evitando o
almeno attenuando l'influenza di certe ipotesi, barattate per vere per
interessi dell'industria che ha investito danaro e degli specialisti i quali
non possono non difendere tecniche apprese con un lungo tirocinio. E nel mezzo
c'é il paziente destinato a subire e a credere che quelle cellule staminali
saranno la sua salvezza, ignorante - perché tutti siamo ignoranti della cultura
che non ci appartiene - delle tante interazioni che la malattia mette in moto
con la possibilità di errori interpretativi e ricadute pratico-terapeutiche
inidonee. Per questo chi ha giurato con Ippocrate di aiutare il malato sente il
dovere morale di insegnarli l'essenziale per distinguere le immagini false
dalle vere per avere un proprio giudizio critico sull'Iter del suo io malato
anche perché oggi prevale un certo vanto delle tecniche invasive di una
cardiologia sempre più aggressiva od interventistica con il comprensibile
favore dei tecnologi in essa impegnati. Si crea così un giro dogmatico vizioso
che soltanto una maggiore cultura del paziente può interrompere una volta che
esso non sia più plagiabile. Consci che alcune pagine saranno di non facile
digestione intellettuale.
A chi
credere
Alla
base di ogni rapporto con qualsivoglia interlocutore c'é l'esigenza della
fiducia nella sua onestà. Quando poi si debba affidare il nostro io ad un
camice bianco per salvare la nostra vita o quantomeno per eliminare la paura di
perderla, la fiducia si trasforma facilmente in fede cieca ed assoluta nel
presunto salvatore. Un tempo, quando la medicina era più arte che tecnologia -
quando dovrebbe essere sempre e soltanto scienza - un tale rapporto era più
semplice in assenza delle eccessive interferenze dei media, i quali per
definizione devono fare "Titolo" magari a scapito della verità (a
quando un vero garante?). Allora, il vero ed unico interlocutore era il medico
di famiglia integrato negli affetti di quest'ultima, con l'allargamento al
consulto se proprio necessario; e il suo verbo era biblico, e la sua presenza
salvifica per acquietare le ansie.
Oggi,
con la stessa ansia e trepidazione, il malato o chi si ritiene tale, si trova
al cospetto di tanti volti anonimi che gli trasmettono quel frammento del suo
io che hanno indagato e ridotto a tanti fogli dalle parole astruse e cifre
incomprensibili che non si sanno decifrare, con l'eco di una voce che ha pur
detto una diagnosi e imposto una terapia. Diagnosi e terapia spesso
"invasiva", ovvero con interventi chirurgici o simil-chirurgici da un
lato e giornali e televisione che ogni giorno dicono di tutto e il suo contrario.
Così s'incrina quella fede che non ha più la voce biblica a sostenerla e non si
sa più a chi credere; diventando emigranti da un centro medico all'altro per
trovare la terra promessa della certezza. Nell'ansia di inseguire ovunque il
santuario della grazia rivelatrice che finisce per esaudirsi quando s'incontri
un volto simpatico in un ambiente confortevole; il che non vuol dire di avere
incontrato quella fiducia che si cerca, o almeno l'onestà di chi non si fa
travolgere dalle mode o dall'interesse.
Il
ricordo va alla infanzia nei lontanissimi anni 30 quando la moda era di
togliere l'appendice a tutti e la paura dell'appendicite, anche per me ragazzo,
aveva indotto l'ansietà ad ogni minimo dolore addominale, di dover subire il
terrore della camera operatoria. Mesi di incubo, diluitosi con il tempo e con
la constatazione che era rara la sua occorrenza. Oggi, con tutto il tam-tam di
una divulgazione capillare di qualsivoglia malattia si é più abituati al mondo
della salute. Tuttavia la paura permane, specie per le malattie più frequenti,
infarto cardiaco e tumore maligno, abbinate ai tanti credi diagnostici e
terapeutici, allargati al di fuori della medicina ufficiale in tante formule di
medicina alternativa con ancor meno supporto scientifico. A chi credere, dunque?
A chi ci assale con tutta la tecnologia possibile riducendoci ad uno spazio del
computer senza realtà umana? O all'arte dello sciamano in camice bianco che
somministra magiche pozioni o impone le mani taumaturgiche? La sola alternativa
a tanta incertezza, che ci porta al plagio fideistico, é diminuire in noi
stessi il divario fra il tanto che sentiamo, con le insorgenti e ricorrenti
paure, e il poco che conosciamo; che ci fa dipendenti del credo altrui.
Diminuire il divario é possibile se si accetta la fatica di conoscere cosa
vogliano dire le tante parole che udiamo e ripetiamo senza una cultura in grado
di arginare ogni novità ci venga somministrata; ben sapendo, come anche il
profano con un minimo di memoria può confermare - l'illusione di Bella per
usare un eufemismo al fine di intenderci - che i tanti entusiasmi erano solo
tragiche bolle di sapone. Un ritorno quindi alla cultura che può compensare se
non eliminare la sensazione di solitudine ridando fiducia alla parte malata di
noi stessi uscendo dalle nebbie della non conoscenza e ancor più importante,
facendoci coscientemente responsabili sul da farsi. E a stimolo della necessità
di conoscere e a conforto di quanto una tale conoscenza può aiutare, merita
ricordare come uno dei primi
cardiochirurghi (C.S. Beck) a proporre e ad attuare negli anni 1950 la
rivascolarizzazione del cuore - con metodi risultati poi inutili se non dannosi
- aveva osservato come il cuore dei pazienti che operava presentasse un aspetto
talmente buono da non riuscire a capire perché si morisse per causa sua
("Too good to die"). D'altro lato esiste l'osservazione contraria
quando si ha una deteriorazione anatomica cronica così grave da non comprendere
come il cuore abbia potuto continuare a vivere (Too bad to live). Con la conclusione
che sia la prima osservazione che sottolinea la buona integrità del cuore e
quindi con grande possibilità di recupero una volta capito il perché della sua
disfunzione; sia la seconda che dimostra l'enorme capacità di funzionare
nonostante una grave deterioramento, sono fatti concreti che devono sostenere
la speranza di ogni malato. Una speranza
che deve però mantenere la capacità di giudizio, in grado cioé di saper
valutare come stanno i fatti. Così, ad esempio, la scienza medica e non certo
le cosidette medicine alternative, é stata una delle cause principali capace di
elevare da 30 anni a 80 anni la vita media nello spazio dell'ultimo secolo,
almeno nei paesi a tecnologia e socialità avvanzati. Merito in gran parte
dovuto alla eliminazione delle malattie infettive-batteriche con alta mortalità
infantile. Negli ultimi decenni un ulteriore contributo si é avuto per aver
ridotto la mortalità dovuta ad eventi acuti, come l'infarto cardiaco. Ma a
questa faccia meritoria della moneta "scienza medica" corrisponde
l'altra faccia del demerito di non aver saputo ancora eliminare la malattia con
il risultato non molto esaltante, di aumentare la sua cronicità.
Epidemiologia
della cardiopatia coronarica.
Incominciamo
questo programma di approfondimento con lo specificare l'epidemiologia, ovvero
la frequenza geografica della cardiopatia
coronarica o ischemica detta
anche l'epidemia propria delle società tecnologico-consumistiche, con una
mortalità e morbilità del 40% doppie rispetto al cancro e senza paragone con
qualsiasi altra malattia. E' sempre odioso il confronto fra malattie
predominanti e rare, poiché indipendentemente dalla loro frequenza provocano la
stessa sofferenza ed inabilità per chi ne é colpito. Tuttavia in termini di
estensione del danno sociale e di pianificazione sia dei finanziamenti per la
ricerca sia dell'assistenza, si é costretti a stabilire anche qui una scala di
valori. Tenendo conto come in genere si sottacia che la cardiopatia ischemica
ha un tipo di selettività particolarmente negativa in quanto, al contrario di
altre che insorgono ad ogni età e senza discriminazione, colpisce le persone
più preparate ed impegnate - negli Stati Uniti era detta la malattia dei medici
- in età, fra i 50 e 65 anni, vale a dire nel momento di massimo rendimento in
tutti i sensi (professionalità, capacità d'insegnamento, esperienza di ricerca)
con un danno umano e sociale incalcolabile. Si può dire con Morris che la
società crea queste persone e le distrugge nel momento più sbagliato. E questa
impennata dell'epidemia coronarica l'abbiamo vissuta di persona nel nostro
paese, vedendo la metamorfosi proprio della sala anatomica, da un predominio
fino al 1950 delle malattie infettive, specie tubercolosi (un infarto cardiaco
era una curiosità), a quello della cardiopatia coronarica in parallelo con la
metamorfosi, sopratutto al nord, del nuovo assetto consumistico con livelli
epidemiologici che hanno rapidamente raggiunto quelli nord-americani.
Come
per le epidemie infettive - per secoli piaga presente ovunque ora confinata
alla parte del mondo non sviluppato - ci si é difesi prima eliminando il
contagio fuggendo dalle persone infette e isolandole nei lazzaretti. Solo con
la scoperta degli agenti infettanti (batteri, virus, etc) si sono potute
scoprire le armi terapeutiche (vaccini, antibiotici, etc) per debellarle,
almeno nei paesi con efficiente organizzazione sanitaria, e con la restitutio
ad integrum nella maggior parte dei casi. La nostra epidemia, nonostante
l'individuazione ancora incompleta dei fattori di rischio - che sia chiaro non
sono la causa ma solo fattori predisponenti - e nonostante tutti i numerosi
tentativi terapeutici, é ancora lontana dall'essere debellata, essendo riusciti
solo a ridurre la mortalità dovuta ai quadri acuti (angina, infarto) mentre é
dubbia la riduzione della morte improvvisa. Con il risultato, poco
entusiasmante dopo circa mezzo secolo, che quando uno diventa paziente
“coronarico” lo rimane per tutta la sua vita, costretto a continuo controllo e
terapia. In sintesi la cardiopatia ischemica é ancora tutta da interpretare
vuoi come causa vuoi come essa evolve negli anni ed é tempo che il paziente o
il candidato identificabile dai suoi fattori di rischio, prenda coscienza del
problema, se non vuole essere in balia della disinformazione imparando, con un
po' di pazienza, a conoscere il suo cuore. Ad iniziare con l'apprendere le
nozioni di base della sua anatomia funzionale; con l'avvertimento che alcune
nozioni a prima vista troppo specialistiche e difficili vanno comunque
acquisite se si vuole - come si deve - arrivare ad un grado culturale tale da
permettere una partecipazione critica all'argomento.
Il cuore e la sua anatomia
Anche
il linguaggio ha le sue ondate di moda che i media diffondono con un'iterazione
da provocare un fastidio intellettuale. Per cui fra "le manciate di
minuti" "il pugno di secondi", "il bagno di folla",
"la testimonianza", "quant'altro" "assolutamente
si", ecc. ecc. invece dell' "immaginario collettivo" viene
voglia di parlare più banalmente di
accezione comune. E nell'accezione comune, appunto, il cuore é da sempre la
sede del sentimento positivo, ossia l'amore, mentre gli altri sentimenti
negativi come l'odio e l'invidia non si sa bene dove collocarli. Nella
sublimazione mitica di quest'organo - Apollinaire diceva "il mio cuore é
simile ad una fiamma capovolta" - ha certamente giocato l'iconografia
religiosa sul dato di fatto che tutti lo sentiamo aumentare i suoi battiti,
spia delle nostre emozioni. E "va dove ti porta il cuore" - vale a
dire il sentimento - é suggerimento pericoloso perché, se non guidato dalla
ragione, il cuore non porta da nessuna parte o porta spesso all'errore.
Guardiamolo quindi nella sua realtà di pompa muscolare essenziale per la nostra
sopravvivenza e costruita mirabilmente per un massimo di rendimento che deve
durare per tutta la vita e che non ha l'eguale nella nostra tecnologia più
avvanzata; per distribuire quanto necessario ad ogni benché minima parte del
corpo e recuperare quanto deve essere eliminato. Senza trasmettere sentimenti
di sorta come dimostrato dalle molte migliaia di persone che, dopo trapianto
cardiaco, seguitano a vivere i propri sentimenti di sempre e non certo quelli di chi il cuore l'ha
donato. Liberi sempre di mitizzare quest'organo anche se forse é tempo di riconsiderare
certe credenze, accorgendosi che l'anima che "sente" ha più a che
vedere con il cervello, organo del pensiero, il quale a sua volta fa
"battere" il cuore. Argomento che verrà ripreso quando si parlerà del
rapporto cuore/cervello in patologia.
Il
cuore, é quindi una pompa che distribuisce a tutti i tessuti del corpo in pochi
secondi ioni e molecole che se lasciati
a se stessi, grazie ai movimenti browniani, impiegherebbero 100 anni per
passare dalla testa ai piedi di un uomo. Pompa formata da quattro muscoli
("miocardio) due "circolari" disposti a doppia canna di fucile
da caccia e due "elicoidali" che avviluppano i precedenti sia
all'interno che all'esterno (Fig. 1). La spremitura delle due cavità d'eiezione
o ventricoli avviene per azione concentrica (muscoli cilindrici) accoppiata ad
un'azione ruotante ed accorciante (muscoli elicoidali) con un massimo di
capacità espulsiva. Il tutto reso possibile da una disposizione in parallelo
delle fibre muscolari miocardiche le quali si contraggono e si rilasciano
ritmicamente per cui in fase di contrazione (o sistole) si ha la propulsione del sangue dal ventricolo sinistro
nell'aorta e dal ventricolo destro nell'arteria polmonare mentre durante il
rilasciamento (o diastole) i
ventricoli si riempiono: il destro per il deflusso dal sistema venoso di tutto
il corpo attraverso l'atrio corrispondente e il sinistro dai vasi polmonari che
immettono sangue riossigenato (e quindi arterioso) nell'atrio sinistro dopo il
passaggio nei polmoni. Apposite valvole impediscono il riflusso del sangue
negli atrii e vasi connessi durante la contrazione o dalla aorta e polmonare
nei ventricoli durante il rilasciamento ventricolare. Esiste inoltre un sistema
cosidetto di conduzione formato da speciali cellule miocardiche connesse ad una
"centralina" neurovegetativa che
stimola il ciclo contrattile e ne regola il ritmo. Oltre a questo
"pacemaker" (o stimolatore del battito cardiaco) si ha una ricca
innervazione delle fibre miocardiche normali dalla quale dipende la loro forza
e velocità di contrazione. Un complesso controllo del sistema neurovegetativo
per adattare rapidamente la funzione cardiaca ad ogni evento che comporti un
aumento del bisogno di sangue per qualsiasi parte del nostro organismo. Questo
dà ragione delle molte differenze strutturali - qui inutili da elencare - fra
un muscolo dedicato ad una spontanea attività continua e variabile come il
miocardio e i muscoli volontari mediante i quali muoviamo, per un periodo
determinato tutto il movibile del corpo sia come atto cosciente-volontario che
come riflesso automatico. Nella Fig. 1a si é cercato di dare una sintesi visiva
del cuore e dell'architettonica dei muscoli cardiaci in relazione al flusso
ematico generale promosso dalla pompa. Un ulteriore passo di approfondimento é
necessario perché anche il profano si renda conto del rapporto
struttura/funzione. Si é detto come i fasci muscolari del cuore siano formati
da cellule miocardiche disposte in parallelo (Fig. 1b). A loro volta ognuna di
esse é costituita da un fascio di miofibrille, vero e proprio apparato
contrattile. Nucleo ed altri elementi cellulari a parte, ogni miofibrilla é
suddivisa in tanti sarcomeri separati da una linea Z e disposti nello stesso
ordine regolare con gli altri sarcomeri di tutte le miofibrille della stessa
cellula. Capire cos'é un sarcomero, vera unità contrattile, vuol dire capirne
il ciclo, lasciando volutamente in disparte tutto il versante degli ioni e
molecole - in breve la biochimica o biologia molecolare che dir si voglia - che
costituiscono il carburante per il movimento. Il sarcomero é formato da
filamenti più sottili (o actinici)
impiantati e quindi solidamente attaccati alle due linee Z che lo delimitano
senza congiunzione al centro; e da filamenti più spessi (o merosinici) disposti in parallelo e centralmente ai precedenti
senza connessione con le linee Z. Ogni filamento "spesso" é un asse
portante su cui scorrono avanti ed indietro i filamenti "sottili"
grazie ad interdigitazioni "attive" biochimicamente che connettono i
due tipi di filamenti attuando così il ciclo di contrazione (filamenti sottili
che penetrano sovrapponendosi nell'altra
metà del sarcomero) e rilasciamento (filamenti sottili che tornano nella
propria metà del sarcomero). In malattia questo ciclo si altera con modalità e
per motivi diversi, incomprensibili senza queste nozioni sulla struttura e
funzione del miocardio. Così come si deve avere un minimo di nozioni sulle
altre componenti altrettanto essenziali come la vascolarizzazione e
l'innervazione del cuore.
Senza
prendere in considerazione le vene cardiache, ci si limiterà al sistema
arterioso dal momento che é il grande imputato dei quadri più importanti della
patologia cardiaca. Innanzitutto va
detto che le arterie del cuore si chiamano coronarie perché circondano e quindi
"coronano" quest'organo sia in senso trasversale che longitudinale
per ramificarsi sulla sua superficie e penetrare poi con loro rami nella parete muscolare. Si distinguono così
due sistemi, uno extramurale formato dai rami principali e loro diramazioni
superficiali ed uno intramurale o intramiocardico da rami nel contesto
parietale. Il metodo migliore per avere una visione tridimensionale di questi
vasi é la loro iniezione dall'aorta - dalla quale originano - con sostanze
plastiche le quali danno un esatto profilo del lume vasale e delle sue
eventuali ostruzioni. Dal momento che
tutti i pazienti nei quali é stata eseguita una cineangiografia delle arterie
coronarie leggono nel rendiconto che questo o quel vaso sono ostruiti, non é
inutile conoscere i loro nomi e la loro
disposizione anatomica sulla superficie del cuore (Fig. 2). La figura 2a mostra
in particolare i plastici di arterie coronarie di due cuori normali, con la
visualizzazione anche dei rami intramiocardici a dimostrazione dell'enorme
ricchezza di questi ultimi praticamente poco dimostrabili con la
cineangiografia nel vivente. Si noti la verticalità dei rami, specie nel
ventricolo sinistro e setto, che penetrano nel miocardio per arborizzarsi lungo
tutto il loro decorso intramurale e terminare nel "letto" capillare,
vale a dire nei piccoli vasi a parete
estremamente sottile in quanto costituita da sole cellule endoteliali; il che
facilita lo scambio di sostanze con l'interstizio/cellule d'organo, nel nostro
caso, cellule miocardiche. Un settore importante della vascolarizzazione
intramurale sono le anastomosi o collaterali delle arterie coronarie.
Da
più di due secoli si discute se queste anastomosi
o collaterali esistano nel cuore
umano. Intendendo con questi termini vasi che congiungono fra loro rami della
stessa o di differenti arterie. In altre parole il discorso cambia se
un'arteria é, come si dice in gergo, "terminale" ovvero senza
collegamenti con altre arterie oppure é "anastomizzata" con i vasi
arteriosi contigui. Situazione anatomica d'importanza fondamentale quando si
debba stabilire il comportamento del
flusso ematico. Nel primo caso, se il ramo si occlude il tessuto dipendente non
più nutrito morirà; nel secondo, l'occlusione determinerà un flusso ematico
collaterale attraverso le anastomosi in grado di mantenere il nutrimento del
tessuto e quindi la sua vitalità e funzione. Immaginiamo un campo di grano
irrorato da un unico canale ed uno da più canali congiunti fra loro. Una volta
occluso l'unico canale avremo il deserto, mentre l'occlusione unica o anche
plurima nel secondo sistema avrà a disposizione vie rapidamente vicarianti in
grado di portare acqua al terreno che rimarrà così fertile. Nonostante i molti
studi anatomici precedenti, alcuni dei quali tuttavia già sufficienti a
comprovare l'esistenza di queste anastomosi, la vera e completa dimostrazione
della loro presenza in ogni regione cardiaca, ma soprattutto della loro
numerosità, si é avuta con la riproduzione tridimensionale mediante iniezione
di sostanze plastiche nelle arterie coronarie di cuori umani normali (Fig. 3).
In questa sede bastano tre precisazioni. Primo che la collateralità nell'essere
umano é tutta a livello dei rami intramiocardici, tenuto conto che di oltre un
migliaio di cuori iniettati solo in due cuori si sono viste anastomosi fra rami
secondari superficiali; il che é la norma nel cane, mentre il maiale e il
coniglio hanno una disposizione di tipo umano. Secondo, che la parete di questi
vasi é di tipo capillare da cui consegue la terza precisazione che queste
anastomosi vanno incluse nel letto terminale o capillare, aumentando così
enormemente la superficie di scambio biomolecolare. Molto di più di quanto
calcolato con un rapporto di un capillare per cellula miocardica, permettendo
così di capire la grande capacità funzionale del cuore anche in condizioni di
iperlavoro cronico (ad esempio, ipertensione) con aumento della massa
miocardica (ipertrofia compensatoria) con il preconcetto
sbagliato, ma difficile da smuovere, che tale massa sia in deficit ematico.
Le
altre componenti del miocardio sono i vasi
linfatici che servono al ricambio o
drenaggio del liquido interstiziale fra le cellule miocardiche, la matrice collagena, una specie di
reticolo fibroso che le congiunge fra loro e con le altre strutture che
compongono il miocardio e i nervi.
Ognuna di queste componenti, é stata più o meno studiata e le si sono
attribuite responsabilità patogene. Ma fra queste, é l'innervazione cardiaca
che merita attenzione prioritaria. Hic sunt leones, per dirla come, in antico,
si alludeva geograficamente all'ignota Africa. Il sistema nervoso del cuore per
quanto riguarda il plesso aortico, i nervi cardiaci e i gangli pericoronarici
non sono così ignoti. I "leones" sono nell'interno del miocardio, con
una vera difficoltà a studiare la loro disposizione e la loro fisiopatologia la
quale gioca con ogni probabilità un ruolo essenziale in molti se non in tutti i
disordini cardiaci. Rimandando ad ulteriori approfondimenti nei prossimi
capitoli, può al momento essere sufficiente ricordare che il controllo
neurovegetativo di tutte le componenti cardiache, soprattutto vasi e miocardio,
é dato dal sistema nervo vago in
competizione con il sistema nervo
simpatico.
Sono
queste le nozioni di anatomia normale utili alla comprensione dei rapporti
causa-effetto in patologia cardiaca. Nozioni essenziali che permettono al
paziente o ai soggetti a rischio di rendersi conto del passaggio dalla
normalità alla malattia descrivendo i vari quadri patologici delle arterie
coronariche e del miocardio e capire così come la malattia
"coronarica" s'instauri ed evolva, cercando il significato
fisiopatologico di ogni fenomeno nella sequenza degli eventi. E per dare
respiro al lettore apriamo una parentesi storica di come la disfunzione
cardiaca intuita da Ippocrate venisse da lui valutata. Nell'isola di Coo la sua
Scuola Medica, suddivisa in reparti a secondo della malattia, era una collina
formata da più gradoni l'accesso ai quali era dato da una scala centrale. La
capacità di lavoro del cuore era giudicata in proporzione al numero dei gradini
fatti e ritenuta normale se la salita alla cima avveniva senza sintomi di
affanno o fatica eccessivi. Un test da sforzo preistorico. E dopo molti secoli,
e nonostante un'inimmaginabile ottimizzazione tecnologica, non é ancora chiaro
se il cedimento del cuore sia dovuto allo squilibrio dei quattro elementi
(aria, terra, fuoco, acqua), come Ippocrate avrà discusso con i suoi discepoli
sotto il suo ippocastano o se dipenda da un ridotto apporto di sangue al miocardio
o ad una alterazione biomolecolare propria della miocellula indipendente
dall'entità del flusso ematico come si sta discutendo nelle nostre aule. Un
esempio che sottolinea da un lato la genialità anticipatrice di certe
intuizioni senza molta conoscenza della realtà anatomo-funzionale di un organo
e dall'altro come sia lento il procedere della conoscenza. Noi apparteniamo
alla generazione che più di ogni altra ha subito in pochi decenni
un'accelerazione tecnologica esponenziale, dal pallottoliere al computer con
tutto quello che esso vuol dire. E lo stesso salto di qualità dall'albero di
Ippocrate alla tomografia ad emissione di positroni si ha dalle epistole del
Morgagni (1700 d.c.), prima documentazione anatomica delle malattie, alle loro
attuali classificazione e definizione, spesso incomplete e fatte solo di
ipotesi; le quali per Huxley "sono la tragedia della scienza: una
splendida ipotesi uccisa da un orrendo fatto". Vediamo quindi i fatti
rispetto alla definizione corrente della cardiopatia coronarica.
Definizione attuale di cardiopatia
coronarica
Se
un paziente o un soggetto timoroso di diventarlo chiede agli esperti cosa si
debba intendere per cardiopatia coronarica o ischemica, il coro risponderà a
voce o per iscritto, senza ombra di dubbio, che l'aterosclerosi coronarica,
evocata dal colesterolo "cattivo", restringe il lume di una o più
arterie cardiache riducendo il flusso di sangue al miocardio (ischemia) con dolore anginoso, ovvero
totale occlusione del lume per rottura della placca aterosclerotica più suoi
frustoli portati dalle corrente (emboli)
che vanno ad occludere i piccoli rami nel contesto del muscolo cardiaco; il
tutto causa di infarto o morte improvvisa. E' la cosidetta "teoria
unificante" dell'accademia ufficiale (Fig. 4) con la quale si giustifica
il tipo di terapia in atto, spiegandoci come ogni quadro acuto sia dovuto a
rottura della placca aterosclerotica. Ma a fronte di tante parole come placca,
aterosclerosi, trombo, emboli, infarto, morte improvvisa, il profano non può afferrare
e collegare i concetti e deve arrendersi all'ipse dixit dei troppi profeti sul
podio televisivo o in cattedra o più semplicemente in camice bianco. Dal
momento che ognuna di queste parole non ha per lui significato alcuno,
sprovveduto com'é del minimo culturale che permetta d'intendere la dinamica del
processo che subisce. Si tratta in altri termini di poter toccare con mano dove
sia la verità così da giustificare ogni determinato sussidio terapeutico che
gli venga proposto. Primo argomento da apprendere é cosa sia l'aterosclerosi
che tutti citano nel lessico quotidiano senza o quasi cognizione di sorta.
L'aterosclerosi
E'
luogo comune etichettare come aterosclerotica una presunta capacità
intellettuale ridotta nell'anziano
ovvero ritenere l'aterosclerosi sinonimo di demenza senile. Luogo comune che,
come tanti altri, va sfatato. L'aterosclerosi é processo patologico già
riscontrabile in età giovanile e che non ha niente a che vedere con la
vecchiaia fisiologica. In quest'ultima la parete vasale in toto perde in
elasticità e motilità con dilatazione del lume (arteriosclerosi) mentre
l'aterosclerosi é una progressione degenerativa che tende a ridurre a tratti il
lume fino ad obliterarlo; e, come tutti i processi cronici, é retaggio del
passare degli anni, non necessariamente della vecchiaia. Ma deve essere chiaro
che patologia é una cosa - che la scienza (e si sottolinea la parola scienza)
medica ha come fine di eliminarla - e la vecchiaia un'altra. Anche se
quest'ultima é ancora un'incognita proprio perché il sovrapporsi delle malattie
croniche inquina i mutamenti fisiologici dovuti all'età. Capitolo aperto dunque
che il continuo aumento dell'età media con l'incremento percentuale della
popolazione anziana costringe ad approfondire; rivedendo molti concetti per il
trasformarsi della malattia stessa negli anni e l'esigenza di sempre più
superare gli schemi fissi dei trattati, già obsoleti appena pubblicati.
L'aterosclerosi
é processo antico dimostrato nei residui arteriosi di mummie egiziane. Con la notazione che queste ultime rappresentano
classi sociali le più elevate e non la popolazione generale, senza quindi poter
stabilire se anche le classi meno abbienti ne fossero affette. Fatto da tenere
presente quando si discuterà la causa e l'evolvere di questo processo. L'altra
osservazione é che l'aterosclerosi ha manifestazioni diverse nelle differenti
arterie dal momento che ognuna ha un suo regime di flusso con risposta
diversificata dei suoi elementi strutturali (endotelio, cellule muscolari
lisce, fibre elastiche, etc.) alla variabilità delle forze emodinamiche agenti
sulla sua parete (Fig. 5). E le arterie coronarie disposte sulla superficie del
cuore sono il miglior esempio per chiarire il concetto prima espresso.
Chiedendo anche qui al lettore profano, comprensibilmente più desideroso di
rapide conclusioni che di prolisse spiegazioni, la sua paziente attenzione
perché senza pazienza ed attenzione si rimane degli incolti incapaci di aiutare
se stessi e gli altri.
Già
dalle prime autopsie, nel 1700, Morgagni si era reso conto di un indurimento e
restringimento del lume delle arterie del cuore e ne aveva dedotto un rapporto
di causa-effetto con la malattia di questo organo. Da allora, e specie
nell'ultimo secolo, l'aterosclerosi di queste arterie é stata al centro
dell'attenzione. Soprattutto da quando l'epidemia moderna si é imposta come
primo fattore di mortalità e morbidità, la placca aterosclerotica é diventata
l'asse portante dell'universo "cardiopatia coronarica". Vediamo di
dare un'immagine comprensibile di questa alterazione e del substrato sul quale
essa si forma ed evolve.
L'ispessimento
intimale fisiologico é un utilissimo esempio di come una struttura si
modifichi, o meglio si adatti alla funzione. Un'arteria é normalmente formata
da tre tuniche. La prima, interna, endoteliale
é una sottile lamina di larghe cellule appunto endoteliali, piatte per l'azione
della pressione del liquido ematico che per cosi dire le schiaccia. Se infatti
si elimina la forza pressoria esse tendono a diventare cubiche. Questa tunica é
completata da un altrettanto sottile strato sottoendoteliale amorfo. La tunica
intermedia o media é formata da fibre
muscolari lisce, disposte prevalentemente in circolo ma anche con andamento
elicoidale, con il compito di modulare il tono e il lume vasale rispetto alle
esigenze di richiesta di un maggiore o minore flusso ematico. La tunica esterna
o avventiziale é costituita da
tessuto fibroso-reticolare che contiene sia vasi che nervi che nutrono e
regolano rispettivamente la parete vasale stessa. Questa, senza entrare nel
dettaglio, l'anatomia normale delle
arterie che irrorano gli organi, cuore incluso, dette muscolari in quanto dotate
di tunica media. Le arterie coronarie umane, disposte sulla superficie del
cuore, hanno invece una tunica endoteliale tanto ispessita da superare, già
dopo i 15-20 anni, lo spessore della media. Si tratta di un'ispessimento già
presente a focolai alla nascita, specie in sede di biforcazione dei rami, che
si diffonde a tutta l'intima e che inizia per proliferazione di miocellule
lisce provenienti dalla tunica media e di tessuto elastico; ispessimento che
con gli anni diventa fibroso. Il tutto senza riduzione del lume (Fig. 6). Due i
fattori responsabili di questo fenomeno. Il primo é sicuramente legato al tipo
particolare della dinamica di flusso esistente nel circolo arterioso
superficiale del cuore. Quando quest'ultimo eietta sangue in tutto il sistema
arterioso il deflusso avviene in modo continuo dal ramo d'organo principale a
tutti i vasi dipendenti. Nel cuore invece si ha un andamento difasico dal
momento che nell'eiezione, e quindi contrazione, il riempimento ematico si
arresta nei rami coronarici superficiali in quanto il miocardio contratto
comprime occludendo tutti o gran parte dei rami intramiocardici. Si ha quindi
un arresto sistolico con un massimo di pressione con tensione ed espansione
della parete dei vasi liberi, cioé non contenuti da tessuto compatto, in
superficie. Questo sovraccarico delle diverse forze agenti sulla parete sono
una delle cause dell'ispessimento intimale prima descritto per l'adattabilità
fisiologica delle strutture. Ma se le forze pressorie sono senz'altro un
cofattore importante, tuttavia non sembrano sufficienti da sole ad esserne la
causa. Infatti, nel cane, nel quale si ha un'analoga situazione anatomica e
funzionale, le arterie coronarie non presentano ispessimento intimale alcuno
(Fig. 6E). Il che fa presumere nell'essere umano il concorso del sistema
nervoso adrenergico nel controllo del lume vasale (mediante contrazione o
rilasciamento delle fibre muscolari lisce della tunica media) in rapporto agli
effetti del flusso difasico a sua volta correlati ai frequenti eccitamenti
neurogeni della funzione vascolare e cardiaca a seguito dei molti stimoli
esterni; essendo stato dimostrato che la proliferazione delle cellule muscolari
lisce é sollecitata dal sistema adrenergico.
Si
ripete spesso che l'essere umano ha l'età delle sue arterie alludendo
all'aterosclerosi. Uno dei tanti preconcetti, più giornalistici che scientifici,
di cui é piena la storia della medicina. In realtà la placca aterosclerotica
compare già fra la seconda e terza decade, ha un massimo di gravità e numero di
arterie coronariche colpite fra i 50 e i 60 anni senza un incremento
significativo con l'aumentare dell'età. Questo visto in soggetti normali
deceduti per accidente, in assenza di malattia cardiaca o di altro organo o
sistema. Punto importante nella discussione, come si vedrà, sia sulla
evoluzione del processo aterosclerotico che della placca coronarica.
Aterosclerosi nel parlare comune significa colesterolo alto, sopratutto quello
"cattivo", a bassa densità (LDL) obbligando ognuno di noi a seguire
il suo livello per portarlo o tenerlo nei limiti. Ci hanno insegnato infatti
che il colesterolo con le sue lipoproteine passa attraverso l'endotelio, si
deposita nell'intima e ha così inizio - non si capisce bene se associato o meno
a piccoli trombi piastrinici - il formarsi della placca con proliferazione di
cellule reattive, cellule muscolari lisce comprese, e trasformazione fibrosa.
Questo formarsi della placca é dedotto dalle alterazioni ottenute mediante una
dieta ipercolesterolica massiva in animali che non presentano mai
un'aterosclerosi spontanea. Siamo andati a verificare se un analogo iter
formativo si ha nella placca coronarica umana mediante diverse migliaia di
sezioni istologiche di queste arterie sistematicamente prese nei tratti vasali
dove si ha una maggior frequenza della placca aterosclerotica sia in soggetti
normali che in pazienti con i vari aspetti (vedi più avanti) della malattia
coronarica. Studio che ha permesso di ricostruire la storia naturale di questa
lesione che inizia con una proliferazione nodulare di cellule muscolari lisce
aggettante nel lume senza grassi o colesterolo o trombi o piastrine. Il nodulo
miocellulare si trasforma in tessuto fibroso al di sotto del quale, con il
tempo, si accumulano dei "proteoglicani" o sostanze
mucopolisaccardiche nel cui contesto compaiono poi lipo-proteine - colesterolo
e sali di calcio. Il continuo riformarsi e il rimaneggiamento di questi
fenomeni spiega il progredire della placca in senso tridimensionale con il
risultato di ostruire il lume del vaso. A questo si devono aggiungere altri
eventi da intendersi come complicazioni quali neoformazione vasale nell'intima
aterosclerotica, emorragia, infiltrati-infiammatori perinervosi avventiziali e
possibile formazione di trombi più o meno occlusivi sempre in sede di grave
stenosi.
Questa
storia naturale della placca aterosclerotica nelle arterie coronarie dell'uomo
e della donna - intendendo per storia naturale tutto il decorso spontaneo
dall'origine e senza interventi esterni di alcun tipo - é totalmente diversa da
quella sperimentale. Da qui molta confusione nel definire questo processo
sovrapponendo o sostituendo i dati sperimentali con quelli propri alla realtà
umana. In altre parole la placca in discussione, nella grande maggioranza della
nostra popolazione inizia per iperplasia delle miocellule lisce (placca mioiperplastica) da probabile
eccesso di stimolazione neuro-simpatica, senza infiltrazione primitiva di colesterolo, o piastrine o altro (Fig.
7a,7b); mentre nell'esperimento ipercolesterolemico ed in alcuni relativamente
rari quadri umani di ipercolesterolemia famigliare o acquisita, si ha una diversa
storia naturale che inizia con infiltrazione lipo-proteica subendoteliale
preceduta o seguita da aggregazione fibrino-piastrinico (placca ipercolesterolica); Fig. 7a E). Due quadri del tutto
differenti e che impongono, come vedremo, diversi rapporti causali e
altrettanto diversi approcci preventivo-terapeutici.
I Conclusione. Il tanto evocato
colesterolo, buono o cattivo che sia, non è la causa della placca
aterosclerotica quale vediamo nelle arterie coronarie umane. Placca che si
forma con modalità diverse – non per infiltrazione attraverso l’endotelio del
complesso lipoproteico/colesterolo – e con una sua evoluzione ostruente il lume
vasale nella quale il colesterolo compare come una componente secondaria e per
così dire passiva. Questa inversione di veduta, spiega come circa la metà dei
pazienti con infarto ha valori normali di colesterolo.E sorprende come un
esperto,da anni al corrente di questa inversione,non ne faccia cenno nella
solita rivista divulgativa,ripetendo il classico ritornello della placca
sperimentale da ipercolesterolo.Plagio subconscio dell’effetto maggioranza alla
quale si deve sottostare a giustificazione dell’enorme macchina di montaggio
preventivo-terapeutico ?Ricordando che ogni verita’ è scoperta a se stante e
non risultato di maggioranza la quale nell’evolvere del pensiero scientifico è
sempre risultata perdente
Riduzione
del lume coronarico
La
storia é raramente un processo lineare per i molti eventi che ne modificano
l'iter, spesso con ricorsi alternativi. Analogamente, anche la storia naturale
di ogni processo patologico, e quindi anche della placca, é percorso che
risulta in aspetti diversi per l'interazione degli eventi che si succedono e si
autoinfluenzano. Il comune denominatore é tuttavia una crescente riduzione del
lume dell'arteria. Riduzione che può associarsi al prevalere a tratti di questo
o quell'aspetto con diversificazioni lungo tutto il decorso del vaso (Fig. 8).
Aspetti che non sono una peculiarità solo anatomica bensì espressione di eventi
dinamici che possono avere valore interpetativo quando si consideri il rapporto
placca-malattia. In questo senso tre
sono gli aspetti storiografici della placca da tenere presenti. Il primo é la
sua neovascolarizzazione in aumento con il procedere della riduzione del lume,
vale a dire con l'incremento patologico dallo spessore dell'intima. Come già
detto, quest'ultima, anche quando ispessita fisiologicamente, non é
vascolarizzata e la sua parte interna si nutre per via transendoteliale
direttamente dal sangue che scorre nel lume. Ad un certo grado d'ispessimento
aterosclerotico si ha un'estesa neoformazione di vasi che collegano rami
avventiziali al di sopra e al di sotto della placca stenotica con arteriole e
plessi vasali intimali a loro volta
connessi con il lume residuo del vaso. Struttura vascolare che permette di
circuitare il flusso ematico prestenotico al tratto vasale poststenotico.
Anticipiamo che questa struttura neoformata é un primo sistema a rete
anastomotica che baipassa la stenosi, mantenendo l'irrorazione a valle (Fig.
9). Non solo questa vascolarizzazione anche se non distinguibile con la
cineangiografia nel paziente, può tuttavia spiegare immagini radiopache
angiograficamente anomale interpretate come segnale di complicanze
(rottura/trombosi) pericolosi. Il secondo aspetto importante é l'infiltrato
infiammatorio linfo-plasmacellulare che nella storia naturale compare solo dopo
l'accumulo di proteoglicani e non delle lipoproteine. Infiltrato quindi che
insorge non all'inizio bensì ad un preciso stadio relativamente tardivo
dell'evolversi della placca e visibile anche quando si ha una riduzione
minimale del lume; e con la caratteristica di localizzarsi attorno ai nervi
della tunica avventiziale esterna in contatto con la tunica media miocellulare
(neurite mediale) (Fig. 10). Il terzo
aspetto é l'emorragia riscontrabile nell'intima aterosclerotica. E' l'evento
più raro riscontrato in placche gravemente ostruttive in rami tributari di una
zona con infarto acuto; quadro che verrà discusso più avanti.
Significato della riduzione del lume
coronarico in rapporto alle modificazioni del circolo collaterale in patologia
La
maggior parte, se non la totalità dei medici e cardiologi ritiene che ad un
certo grado “critico” di riduzione del lume (stenosi vasale) corrisponda – come quando si comprime un tubo di
gomma in un punto del suo decorso – una riduzione del flusso ematico al
miocardio (ischemia) e suo danno
anatomo/funzionale. Il che equivale a credere che non esistano compensi di
flusso tali da annullare l’ischemia, e che solo la riapertura della stenosi o
il baipassarla possano ridare al miocardio il sangue del quale ha bisogno.
Vediamo, quindi, se un tale credo è reale o è il risultato dell’incapacità di
visualizzare nella loro completezza i circoli collaterali con la
cineangiografia coronarica.
Al
circolo anastomotico attorno alla placca si deve aggiungere il circolo
anastomotico o collaterale coronarico fra i rami intramurali. Si é descritta
l'anatomia normale del circolo anastomotico del sistema arterioso del cuore. La
domanda é se e quando questi rami anastomotici si modificano in corso di
patologia cardiaca. In tre condizioni si é potuto dimostrare e quantificare, in
termini di diametro vasale, un aumento molto notevole di questo circolo:
1) In rapporto alla riduzione del lume
arterioso coronarico (Fig. 11). Con il progredire dell'ostruzione vasale si ha
un aumento di diametro e lunghezza delle normali anastomosi preesistenti.
Aumento che interessa solo una parte delle anastomosi che collegano i rami
adiacenti con lume normale al tratto di arteria sottostante alla ostruzione. Si
ha quindi una modificazione caratteristica (circolo
collaterale satellite) in relazione strettamente topografica con la lesione
stenosante di un ramo. Modificazione talmente marcata da cambiare tutta la
normale fisionomia del circolo arterioso del cuore. I diametri di queste
collaterali superano (anche molto oltre il millimetro) quelli normali
(inferiori a circa un quinto di
millimetro). Il numero di queste anastomosi giganti aumenta con l'aumentare del
numero dei vasi ostruiti. Si ha quindi un riproporzionamento di questo sistema
che coinvolge sia le collaterali fra arterie diverse (intercoronariche) o fra rami di una stessa arteria (omocoronariche). In altre parole, con
l'aggravarsi nel tempo dell'aterosclerosi coronarica per coinvolgimento di
altri rami, esiste un potenziamento anatomico delle collaterali tale da poter
presumere una ridistribuzione del flusso ematico nel contesto (non in
superficie perché praticamente inesistenti in questa sede) del muscolo
cardiaco. Questo aumento strutturale delle anastomosi indica già di per sé un
maggior flusso determinato dal gradiente pressorio, cioé dalla differenza fra
un vaso indenne a pressione normale (e quindi alta) ad uno a bassa pressione nel
tratto sottostante all'ostruzione. E' questo il momento fisico che
ridistribuisce il flusso ematico intramiocardico e non la riduzione del sangue
in tutto il territorio del ramo stenotico in quanto l'incremento collaterale é
satellitare e non diffuso, con una riserva praticamente inesauribile di
anastomosi normali pronta a compensare ulteriori riduzioni dei lumi dei rami
coronarici arteriosi (Fig. 11C). Spiegando così come ogni cuore con
aterosclerosi coronarica ostruttiva abbia un proprio quadro di sviluppo
anastomotico. A completamento va detto che altri rari processi occlusivi
cronici delle arterie coronarie (infiammazione reumatica, coronaropatia del
cuore trapiantato, etc) hanno lo stesso tipo di risposta collaterale. Risposta
che si può avere anche in assenza di malattia coronarica ostruttiva. Esistono,
infatti, due condizioni nelle quali, nonostante l'assenza di lesioni ostruttive
coronariche si ha un aumento di diametro anche notevole delle anastomosi.
Aumento però diffuso a tutto il sistema (e non satellitare come con le stenosi)
in analogia all'incremento di tutta la vascolarità intramurale:
nell'ipertrofia, vale a dire quando si
ha un aumento della massa muscolare tutte le volte che il cuore
deve lavorare di più o nell'ipossia cronica come ad esempio nell'anemia. Per
dare un'idea di questo riproporzionamento delle collaterali basti dire come da
un diametro medio nel cuore normale di 200 millesimi di millimetro si passi a
221 nell'ipertrofia, 249 nell'ipossia (sempre con arterie coronarie normali),
347 nella stenosi grave (superiore al 70% di riduzione del lume) unica, a 467
nelle stenosi gravi multiple, con diametri massimi che sono rispettivamente di
350,500,450,1250 e 2000. Nella tabella che segue riportiamo in esteso i dati
per averne una visione più completa:
Valori
medi del diametro delle anastomosi
|
Arterie coronarie |
Diametro massimo |
Diametro medio |
Indice anastomotico medio |
|
Normali in cuore normale |
280(180-350) |
200(150-200) |
4.7(3.4-6.2) |
|
+ ipertrofia |
350(200-500) |
221(130-350) |
7.4(4.5-14.0) |
|
+ ipossia |
395(299-395) |
249(180-140) |
12.4(8.9-19.3) |
|
Ostruzione lieve |
320(250-425) |
209(165-225) |
5.7(4.8-7.1) |
|
severa subocclusiva |
685(350-1250) |
347(200-450) |
14.3(7.5-23.0) |
|
severa multipla |
786(280-2000) |
467(100-600) |
20.5(4.8-38.0) |
NB Indice anastomotico
espressione delle dimensioni e numero delle anastomosi uguali o superiori a 100
in millesimo di millimetro.
E'
opportuno anticipare fino da ora che la dimostrazione dell'aumento delle
collaterali in corso di cardiopatia coronarica é la scoperta chiave per aprire
il forziere di questa malattia e capirne il contenuto. E il lettore
"paziente" chieda al suo cardiologo o medico curante cosa sono le
collaterali (o anastomosi), se esistono nel cuore e a cosa servono. Vedrà un
volto con un'espressione o semi stupita di chi non sa bene di che cosa si parli
o sicura nell'affermare che non esistono o comunque rare ed insignificanti,
solo perché la cineangiografia o non le fa vedere o se ne evidenzia qualcuna la
malattia insorge ugualmente. Ignorando gli studi che con altre metodiche le
hanno dimostrate, ma che conviene dimenticare se non si vuole rimangiare tutto
il proprio credo su cui si basa l'azione terapeutica e l'industria ad essa
connessa. Ritorneremo sull'argomento, ma un punto va sottolineato: che proprio la
visione delle collaterali con i plastici coronarici ci ha costretto a rivedere
tutto il problema e a ribaltare i concetti così come la scienza ha ribaltato il
credo dell'inquisizione che voleva la terra al centro anziché alla periferia
nella sua incapacità di intuire cosa fosse l'universo. E ogni problema, anche
medico é un universo che va conosciuto ribaltando tutti gli errori
interpretativi. Ma ne riparleremo a ragion veduta quando si saranno apprese
altre nozioni che sono importanti nel contesto dell'universo che ci sforziamo
di capire e far capire.
II Conclusione. Contrariamente al credo
corrente basato sull’immagine cineangiografica insufficiente a visualizzare la
parte più importante – il circolo intramiocardico – del sistema arterioso del
cuore, esistono ovunque e in numero incalcolabile anastomosi o collaterali
normali che congiungono tutti i rami fra loro. Anastomosi che aumentano
enormemente in calibro e lunghezza in presenza di una grave riduzione del lume,
così da riempire il tratto del ramo a valle dell’ostruzione. Questo lo si ha
sempre ogni volta che esista una tale ostruzione, a dimostrazione
dell’incapacità cineangiografica che vede e non vede; e quando vede è pur
sempre un quadro incompleto. La documentata esistenza del circolo collaterale
costringe a ristudiare i diversi aspetti
della malattia coronarica per stabilire se a questo incremento anatomico
di circolo collaterale corrisponda un aumento di flusso compensatorio capace di
annullare gli effetti ischemici indotti dalla riduzione del lume.
I diversi aspetti clinici della
malattia coronarica e i suoi equivalenti clinico-funzionali
Un
soggetto normale può diventare un paziente "coronarico" con le
modalità già dette, che s'instaurano e spesso si esauriscono acutamente, o si
mantengono per un lasso di tempo molto più lungo. Le manifestazioni acute sono
oggi accumunate dai clinici sotto l’unica dizione di sindromi coronariche acute
che include: a) angina instabile ossia dolore (angina) cardiaco di durata
limitata (meno di venti minuti) che insorge in modo imprevisto e imprevedibile
a riposo; b) infarto miocardico,
ovvero necrosi (o morte) di una parte del miocardio accompagnato, ma non
sempre, da un prolungato dolore e c) morte
improvvisa per arresto di cuore pressoché immediato senza o con non ben
definiti sintomi premonitori. A queste sindromi acute va aggiunta una sindrome cronica intesa, in genere, come
angina stabile (in opposizione a
quella instabile) o angina da sforzo
in cui il dolore cardiaco si associa pressochè costantemente e quindi in modo
prevedibile, allo sforzo fisico o a stimoli emozionali. Tuttavia per cardiopatia ischemica cronica s’intende anche il ripetersi nel
tempo non solo di episodi anginosi ma anche dell’infarto e della morte
improvvisa dalla quale, in fortunate condizioni, si può essere recuperati
mediante defibrillazione. La terapia ha notevolmente ridotto la mortalità in
corso di episodio acuto con un incremento del quadro cronico che esita
nell'insufficienza cardiaca, ossia un'incapacità ingravescente del cuore a
svolgere la sua funzione di pompa. Da qui la progressiva riduzione del flusso
di sangue e sua stagnazione nei vari organi, fino all'arresto del cuore. Più
avanti cercheremo di riassumere quanto risulta al tavolo anatomico e al
microscopio, sempre mantenendoci all'essenziale per facilitare la comprensione
degli eventi così che ognuno possa capire quello che si usa chiamare lo stato
dell'arte.
Angina
pectoris
Il
dolore cardiaco o angina pectoris,
cioé un dolore al centro del petto, dietro lo sterno (da cui dolore
retrosternale) più o meno durevole, é noto da tempo, (Morgagni nel 1700 l'aveva
già correlato al cuore). Ma se ci si chiede come esso origini la risposta é
vaga essendo limitata ad un generico coinvolgimento dei nervi cardiaci più
sulla base di presunzioni che su dati di fatto. Ciò non toglie che il dolore
sia un importante segnale d'allarme anche se non sempre è presente e non sempre
è di origine cardiaca. L’estensione del significato di angina al processo di
ischemia miocardica è giustificata dal fatto che, per definizione, a questo
sintomo si attribuisce una genesi esclusivamente ischemica, anche se va
sottolineato che l'angina non è l'unico segno di ischemia né la sua presenza è
obbligatoria e che esistono sintomi del tutto sovrapponibili all’angina ma che
traggono origine da malattie cardiache diverse dall’ischemia o addirittura da
malattie extra-cardiache.
Il flusso coronarico
L'ischemia miocardica è la conseguenza di
uno squilibrio tra la domanda energetica da parte del muscolo cardiaco,
indispensabile alla conservazione della struttura e alla funzione contrattile
della cellula miocardica, e la sua offerta garantita dal flusso di sangue
coronarico. Per comprendere i molteplici meccanismi all’origine dell’ischemia è
pertanto essenziale comprendere, almeno per sommi capi, l’interazione tra
flusso coronarico e metabolismo miocardico.
In condizioni normali il metabolismo
miocardico è esclusivamente aerobico, ovvero dipendente dall'apporto di
ossigeno, necessario a liberare l'energia chimica contenuta nei substrati
energetici. A differenza del cervello che utilizza come “carburante” il
glucosio, il cuore “va” prevalentemente ad acidi grassi. In assenza di ossigeno
il miocardio utilizza la via anaerobica, attingendo agli scarsi depositi intracellulari
di glucosio presenti sotto forma di glicogeno. Tuttavia, quest’ultima soluzione
permette la produzione di scarse quantità di energia ed è rapidamente inibita
dall’ischemia stessa.
Da quanto detto si comprende come la
funzione e la sopravvivenza del miocardio siano strettamente dipendenti
dall'ossigeno trasportato dal sangue arterioso. Un insufficiente apporto di
ossigeno potrà dipendere da una scarsa concentrazione di ossigeno nel sangue
(ipossia), come avviene per esempio nell’anemia o a grandi altezze, o più
frequentemente, da una riduzione assoluta o relativa del flusso coronarico
(ischemia). Relativa significa sproporzionata in difetto rispetto alla domanda
miocardica. Con la precisazione che ipossia non è sinonimo d’ischemia, in
quanto con quest’ultima oltre all’ossigeno si riducono i substrati energetici e
altri elementi (neuroormoni, etc) essenziali per la funzione cardiaca.
La richiesta di ossigeno da parte del
miocardio è proporzionale al suo lavoro (espresso dal numero di battiti al minuto,
dalla pressione sviluppata, dalla quantità di sangue spinta nel circolo ecc.).
Al pari di altri distretti, anche in quello coronarico il flusso si adatta
continuamente alla domanda rimanendo sempre contenuto entro il valore minimo necessario a soddisfarla. Questo adattamento è pressoché istantaneo e
avviene grazie a una complessa modulazione delle resistenze, disposte a vari
livelli del circolo coronarico, che si realizza attraverso variazioni del tono
dei vasi, ovvero al grado di contrazione (tunica media) della loro parete e
quindi della loro sezione. Grazie a questo meccanismo la relazione tra flusso e
consumo di ossigeno è una relazione lineare (Fig. 12); durante esercizio fisico
il flusso raggiunge valori 4-5 volte superiori a quelli in condizioni di riposo
al pari di quanto fa il consumo di ossigeno. Questo adattamento non è soltanto
quantitativo ma anche distributivo; la riduzione del tono arteriolare
intramurale è infatti responsabile del reclutamento di quella porzione della
rete capillare che in condizioni di bassa domanda energetica è funzionalmente,
ma non anatomicamente, esclusa.
Da circa
mezzo secolo, la cardiologia sperimentale ha consegnato al clinico un modello
di circolo coronarico che per la sua semplicità ed efficacia è stato adottato
senza riserve e sopravvive intatto nella metodologia diagnostica odierna. In
breve, il modello prevede un circuito arterioso la cui ramificazione in livelli
successivi comporta un aumento progressivo dell’area di sezione che permette di
contenere le resistenze totali entro limiti trascurabili (resistenze anatomiche o strutturali). Su questo
sistema s’inserisce una resistenza attiva
(quelle passive o extra-vascolari fanno capo a forze
esterne ai piccoli vasi (arteriole) intra-miocardici, che ne condizionano la
geometria) localizzate distalmente e sotto il diretto controllo del metabolismo
miocardico locale (resistenza metabolica).
L’adattamento immediato di questa resistenza alla domanda metabolica permette
il rapido e preciso adattamento del flusso coronarico alle continue variazioni
del lavoro cardiaco. Infine l’indipendenza del flusso coronarico dalle
variazioni della pressione aortica (autoregolazione coronarica) è garantita,
per un ampio intervallo di valori, da un’altra resistenza, detta miogenica. Questa riflette una proprietà
intrinseca dei vasi coronarici di opporsi all’aumento di pressione con un
aumento del tono e viceversa, salvaguardando così i capillari da pericolosi
sbalzi di pressione capaci di compromettere il delicato sistema di scambi tra sangue
e tessuto.
Per quanto riguarda la distribuzione
delle resistenze coronariche e quindi del flusso nello spessore della parete
ventricolare sinistra (distribuzione
transmurale) va ricordata la presenza di un gradiente transmurale di
resistenze con valori decrescenti dagli strati più esterni a quelli più
interni, opposto a quello della pressione extra-vascolare intramiocardica. I
valori più bassi di resistenza nello strato più interno, legati ad una maggiore
vascolarità, permettono così di controbilanciare la maggiore pressione
extravascolare. Grazie a questa inomogenea distribuzione delle resistenze, in
condizioni normali viene garantita una perfusione omogenea in tutto lo spessore
della parete; tuttavia in condizioni patologiche, ed in particolare nel caso di
una ridotta pressione intracoronarica, il prevalere della pressione
extravascolare su quella intravascolare porta ad un collasso della vascolatura
degli strati più interni della parete che è il presupposto fisiopatologico per
lo sviluppo dell'ischemia e dell'infarto sottoendocardici.
La capacità del letto vascolare di
ridurre il tono vascolare fino alla vasodilatazione massima è generalmente
chiamata "riserva coronarica", ed esprime l'aumento potenziale del
flusso coronarico a partire da una condizione di riposo; quantizzato come un
flusso massimo 4 o 6 volte quello basale. La possibilità da parte del miocardio
di ususfruire dell'intera riserva coronarica è legata prevalentemente
all'integrità strutturale e funzionale non soltanto dei grossi vasi epicardici
ma anche a quella del microcircolo coronario intramiocardico.
In questo modello l’inserimento di una stenosi coronarica impone al tratto prossimale del circuito una resistenza che è proporzionale alla sua severità e che va ad aggiungersi a quella anatomica. L’effetto limitante di questa resistenza aggiuntiva sulla perfusione viene compensato da una riduzione equivalente della resistenza metabolica, a scapito tuttavia della disponibilità massima di flusso. La figura 13 riporta il diagramma classico che riassume efficacemente il ruolo e i limiti del controllo microcircolatorio sul flusso coronarico, mediato dalla modulazione delle resistenze arteriolari e che costituisce la base concettuale di gran parte della diagnostica dell’ischemia miocardica. In accordo con il modello, l’ischemia si manifesta soltanto quando la domanda metabolica eccede la disponibilità di flusso coronarico e necessariamente coincide con l’azzeramento delle resistenze arteriolari e della riserva di flusso.
La stretta correlazione tra severità della stenosi e riduzione del flusso massimo e della riserva di flusso proposta dalla cardiologia sperimentale (inficiata soltanto dalla presenza di una circolazione collaterale) ha trovato difficilmente riscontro nella pratica clinica. La discrepanza tra il modello sperimentale e quello clinico viene comunemente attribuita alla difficoltà di valutare la reale severità della stenosi, non tanto per problemi tecnici quanto per la presenza di variabili biologiche assenti nell’animale, come la complessità della geometria della stenosi, la diffusione dell’aterosclerosi ai segmenti contigui di riferimento, considerati a torto normali nella valutazione angiografica della stenosi, la difficoltà di apprezzare o comunque quantizzare la circolazione collaterale e non ultima la frequente patologia dell’endotelio.
Nel
modello di circolo coronarico prima descritto, l’endotelio era considerato un
rivestimento interno della parete vasale deputato a contribuire
all’incoagulabilità del sangue senza altra funzione. Solo di recente si è
scoperto che l’endotelio è una sorta di meccano-sensore della velocità del
sangue che scorre lungo la parete vascolare e allo stesso tempo un attuatore
chimico in grado di modificare il tono e quindi le resistenze del vaso, attraverso
la produzione di un gas con potenti proprietà vasodilatanti, il monossido di
azoto o NO. L’aumento della velocità nel singolo vaso ne riduce la resistenza e
viceversa.
Se
inserito nel modello iniziale, questo meccanismo ne modifica le caratteristiche
in modo sostanziale. Infatti, ogni aumento di flusso, secondario ad una
riduzione delle resistenze arteriolari, comporta la propagazione della
vasodilatazione a monte con un effetto di amplificazione sull’aumento di flusso
(figura 14). L’assenza del contributo endoteliale diventa quindi motivo
sufficiente per spiegare una ridotta capacità di vasodilatazione del circolo
coronarico senza necessità di dover far ricorso a meccanismi più complessi. Una
provata o ipotetica «disfunzione endoteliale» diventa così la panacea capace di
spiegare aspetti oscuri della fisiopatologia coronarica, a partire da tutte
quelle condizioni in cui alterazioni della perfusione non si associno ad una
stenosi coronarica né ad alterazioni emodinamiche in grado di giustificarle.
Oltre all’effetto sul flusso, l’endotelio ne ha un secondo sulla pressione intravascolare che è altrettanto se non più importante del primo. Per comprendere questo secondo aspetto è necessario ricordare che le resistenze della porzione a monte delle arterie del circolo coronarico, generalmente ignorate in quanto ritenute trascurabili, sono in effetti il 10-20% delle resistenze totali in condizioni di riposo. La presenza di queste resistenze comporta necessariamente una caduta progressiva della pressione intravascolare dall’ostio coronarico alle arteriole, tanto maggiore quanto più alto è il flusso. Semplici calcoli dimostrano che in queste condizioni valori di flusso pari a quelli ottenuti con la vasodilatazione massima delle arteriole comportano una caduta della pressione distale fino a valori prossimi allo zero, incompatibili con la pervietà vascolare e gli scambi di acqua e soluti tra sangue e miocardio. Tutto questo in effetti non avviene grazie alla vasodilatazione endotelio-mediata. In altri termini, anche se l’endotelio esercita un controllo locale sul tono coronarico, garantendo così una velocità di flusso costante all’interno di ciascun vaso, esso finisce per essere un importante meccanismo di propagazione «contro-corrente» della vasodilatazione e allo stesso tempo di controllo a distanza della pressione intravascolare, non più affidato al solo meccanismo miogenico, ossia dell’effetto del miocardio sui vasi.
Sulla base di queste considerazioni una disfunzione endoteliale dovrebbe comportare, in assenza di stenosi, una riduzione della capacità massima di flusso e allo stesso tempo una riduzione della pressione distale in tutte le condizioni associate ad un aumento di flusso. In uno scenario di ipotensione distale è ragionevole ipotizzare il collasso delle unità vascolari a più alta pressione di apertura a meno di un qualche intervento correttivo che attraverso una riduzione del flusso ripristini valori di pressione sufficienti, anche se a scapito di una compromissione dell’accoppiamento flusso-metabolismo che è alla base dell’integrità anatomo-funzionale del miocita.
In sintesi, oltre al controllo del tono vascolare (interfaccia attiva tra sangue e tonaca muscolare) attraverso la produzione di una serie di sostanze vasodilatatrici, di cui NO è soltanto un esempio, e vasocostrittrici, l'endotelio ostacola l'aggregazione piastrinica, blocca la cascata coagulativa, attiva i meccanismi fibrinolitici locali, inibisce la crescita delle cellule muscolari sottostanti. Alla attivazione dell’endotelio da parte di una serie di fattori patologici di natura biologica o fisica consegue l’aumento del tono vascolare, l'attivazione dei processi di coagulazione e trombosi (fino all'occlusione del vaso e la sua esclusione dalla circolazione) e, se lo stimolo persiste nel tempo, la crescita delle cellule muscolari sottostanti e la loro migrazione verso il lume.
Infine è oggi ben documentato che tutti i fattori di rischio di malattie cardiovascolari (dal fumo, all’ipercolesterolemia, all’ipertensione arteriosa,al diabete,all’obesità ecc) sono in grado di attivare l’endotelio nel senso su descritto. Questa risposta endoteliale, che verosimilmente è parte di un processo evolutivo essenziale alla sopravvivenza e finalizzato all’arresto dell’emorragia e al sequestro di tessuti danneggiati, potrebbe rappresentare l’anello di congiunzione, da tempo ricercato, tra fattori di rischio e patologia cardiovascolare.
Meccanismi responsabili dell’ischemia
Come già ricordato, l'ischemia miocardica
è la conseguenza di uno squilibrio di ossigeno – e non solo di ossigeno -
prodotto da più di una condizione in grado di ridurre l'offerta o di aumentare
la domanda o entrambi.
Tralasciando i fattori extracardiaci in grado di ridurre il
contenuto di O2 del sangue e
una serie di condizioni emodinamiche in grado di impedire una perfusione
miocardica adeguata malgrado la normalità anatomica e funzionale del circolo
coronarico, i fattori che possono ridurre l'offerta di ossigeno sono di natura organica (strutturale), funzionale o mista. Per molti anni il campo d’azione di questi fattori è stato
confinato ai grossi vasi epicardici ed il loro effetto interpretato come
l’inserimento di una resistenza aggiuntiva all’ingresso di un circuito
coronarico per il resto normale. Dopo la scoperta del ruolo centrale dell’endotelio
nella regolazione del tono coronarico, e la documentazione di alterazioni del
microcircolo coronarico, associate o meno ad alterazione dei grossi vasi a
monte, il campo d’azione si è necessariamente allargato a tutti i vasi
coronarici, anche se la porzione venosa del circuito rimane ancora fuori dagli
interessi della ricerca fisiopatologica.
Il fattore organico di gran lunga più
importante e frequente è l'aterosclerosi coronarica. Il potenziale
ischemizzante della placca aterosclerotica è dato dall'entità della sua
protrusione nel lume ed è controbilanciato dallo sviluppo di un circolo
collaterale. Infatti, la placca ha un accrescimento lento e graduale che
permette lo sviluppo progressivo di un circolo collaterale che ne annulla gli
effetti emodinamici. Tuttavia in base alle immagini cineangiografiche è
opinione clinica comune che la lesione possa avere imprevedibili e brusche
accelerazioni assumendo i caratteri di placca "complicata", con
ulcerazioni più o meno ampie della sua superficie e trombosi acuta occlusiva o
subocclusiva sovrapposta.
Si ritiene che, a) rispetto alla placca
fibrosa, con prevalenza di tessuto connettivo, più lentamente evolutiva, la
placca lipidica, infarcita di grassi, meno consistente, possa più facilmente ed
in modo imprevedibile evolvere in placca complicata, con rottura del cappuccio
fibroso, spesso a livello della cosiddetta "spalla" ovvero a monte
nel punto di passaggio con la parete normale, ed esposizione di materiale di
parete altamente trombogeno; b) in base all’erroneo presupposto che
l'evoluzione verso la complicazione non è in relazione con l'entità della
stenosi, l'occlusione acuta possa realizzarsi in placche poco ostruenti, non
visibile all’angiografia, il cui stimolo allo sviluppo di circolo collaterale è
stato scarso o nullo. Pertanto anche
una placca non ischemizzante può diventare acutamente subocclusiva o occlusiva.
Tuttavia al tavolo anatomico, una trombosi occlusiva o subocclusiva come
vedremo, non è mai stata descritta in stenosi lievi. L’ipotesi clinica non è quindi confermata dalla patologia. Inoltre
le presunte complicanze di placca sono da riferire all’incompleta
radiopacizzazione della vascolarizzazione della placca (Fig, 9); immagini che
non mutano nel tempo. Inoltre, la rottura di una placca non sempre si complica
con una trombosi clinicamente rilevante e, nel caso di trombosi occlusiva, la
rottura di placca è presente soltanto in circa la metà dei casi. Lo studio di
campioni di placche coronariche ottenuti mediante aterectomia in pazienti con
angina instabile, mostra segni di trombosi solo nel 30% dei casi.
Negli ultimi anni particolare attenzione
è stata posta al possibile ruolo dei processi infiammatori nella evoluzione
della placca dallo stato quiescente a quello attivo. La presenza nel contesto
della placca di infiltrati cellulari di monociti, macrofagi, linfociti, cellule
muscolari lisce proliferanti e neovasi, tutti elementi tipici di una risposta
infiammatoria, è nota da tempo. Tuttavia soltanto recentemente dati sia
autoptici che in vivo su campioni di aterectomia hanno documentato che la
presenza di cellule infiammatorie è significativamente maggiore nelle placche
di pazienti affetti da sindromi coronariche acute rispetto ai casi di angina
stabile e rispetto soprattutto ai soggetti normali deceduti per accidente con
aterosclerosi coronarica e aortica di pari gravità a quella riscontrata nei
malati coronarici. Molte di queste cellule, in particolare linfociti T,
monociti-macrofagi, ma anche plasmacellule, si trovano in uno stato attivato,
in grado cioè di rispondere ad antigeni locali o circolanti con la produzione e
liberazione di varie sostanze tra cui citochine e fattori di crescita. Questi
prodotti modulano e amplificano il reclutamento e la migrazione cellulare,
modificano il fenotipo delle cellule muscolari lisce, controllano la sintesi
della matrice extracellulare, interferiscono con l’emocoagulazione e infine
influiscono sulla vasomotricità di parete e sulla neoformazione di vasi
all’interno della placca.
Il ruolo centrale dell’infiammazione
nell’occlusione coronarica acuta è suggerito, oltre che dagli studi patologici,
anche da una serie di rilievi clinici di natura bioumorale sistemica, come
l’aumentata escrezione urinaria di trombossani e leucotrieni dissociata dalla
cadenza degli episodi ischemici, la presenza di neutrofili e linfociti
circolanti attivati e l’aumento dei livelli di proteina C reattiva, che
rappresenta il prototipo degli indici di fase acuta, secondario alla
stimolazione epatica da parte di varie citochine rilasciate da monociti e
cellule endoteliali attivate. Sulla base di queste osservazioni viene oggi da
alcuni avanzata l’ipotesi che l’infiammazione non soltanto coronarica ma
sistemica possa rappresentare il momento scatenante dell’occlusione coronarica
acuta. Riprenderemo questo argomento più avanti ricordando quanto già detto a
proposito dell’evoluzione della placca aterosclerotica coronarica
mioiperplastica riguardo all’infiltrazione linfoplasmacellulare che compare
dopo la raccolta proteoglicanica con localizzazione attorno ai nervi della
media. Da non confondere con la reazione riparativa monicitaria-macrofagica,
spesso erroneamente definita “infiammatoria” quali si ha nella placca
ipercolesterolemica la quale non fa parte della storia naturale della malattia
coronarica.
Un ulteriore fattore in grado di
promuovere o contribuire all’occlusione coronarica acuta è lo spasmo vascolare,
circoscritto o diffuso, occlusivo o parziale, legato a contrattura della
muscolatura liscia parietale coronarica. Questo fenomeno può verificarsi su
vasi coronarici apparentemente normali o con vario grado di stenosi,
spontaneamente per cause tuttora ignote soprattutto nel caso dello spasmo
circoscritto, o in risposta a stimoli chimico-fisici di vario genere tra cui di
frequente osservazione clinica, il freddo e lo stesso sforzo fisico, che,
quando agiscono su un substrato anatomo-funzionale normale, inducono al
contrario una vasodilatazione.
Quando si parla di angina si intendono
quelle situazioni in cui la genesi dell'ischemia nello stesso episodio o in
episodi diversi nello stesso paziente, riconosce sia l’associazione con
un’alterazione organica (stenosi ischemizzante) che funzionale (spasmo
sovrapposto). In questo caso si parla anche di stenosi "dinamica" in
contrapposizione alla stenosi "fissa" il cui potere ischemizzante si
ritiene esclusivamente legato al grado di riduzione del lume da parte della
placca. Quando lo spasmo si verifica a livello di una stenosi, il presupposto
perché ciò possa avvenire è che il processo aterosclerotico non abbia distrutto
l'intero anello muscolare della parete. Questo è soprattutto il caso della
placca eccentrica, in cui l'arco di ponte opposto alla placca è integro.
Sezioni seriate di placche concentriche hanno tuttavia dimostrato che pur se ridotta
di spessore la tunica media è sufficiente per spiegare uno spasmo. Di rado si
ha una fibrosi riparativa microfocale tale da ridurre l’azione spasmogena. Non
solo, la tunica media prima e dopo la placca è sempre risultata del tutto
normale.
Anche se la placca aterosclerotica
coronarica è la patologia più frequente associata alla riduzione della riserva
coronarica, questa può aversi in una serie di condizioni, quali l'aterosclerosi
(come malattia sistemica indipendentemente dalla localizzazione coronarica),
l'ipertensione arteriosa, le cardiomiopatie ipertrofiche o dilatative, il
diabete ed altre, per le quali è stato introdotto il concetto di "malattia
del microcircolo". L'ipotesi è che la riserva coronarica sia ridotta a
causa di alterazioni strutturali e/o funzionali dei piccoli vasi coronarici che
ne diminuiscono la capacità di vasodilatazione. I meccanismi implicati vanno da
anomalie strutturali dei piccoli vasi di resistenza ad alterazioni
dell'endotelio vascolare con prevalenza degli stimoli vasocostrittori, ad un
aumento del tono alfa, alla presenza abnorme di una serie di mediatori
circolanti ad azione vasocostrittrice ed infine ad una compressione della
vascolatura intramiocardica da parte del miocardio asinergico ovvero
disfunzionante.
La domanda
quindi, è: il microcircolo ha un qualche
ruolo nella dissociazione tra stenosi e flusso osservata in clinica? Al
fine di una migliore disamina del problema, la potenziale interferenza del
microcircolo va ricercata in due momenti schematicamente distinti: quello
cronico e quello acuto.
Alterazioni microcircolatorie
croniche
In varie malattie cardiache non associate a coronaropatia è stata da tempo documentata una riduzione della capacità massima di flusso malgrado l’assenza di stenosi coronarica. Per esclusione, questo tipo di alterazione non può che essere attribuito al microcircolo. E’ questo per esempio il caso della cardiomiopatia dilatativa in cui, già nella sua fase iniziale e in assenza di alterazioni emodinamiche, è presente una riduzione della perfusione sia in termini globali (Fig. 15) che regionali (Fig 16). Più recentemente una analoga alterazione è stata dimostrata anche in pazienti con malattia coronarica di un solo vaso nei territori dipendenti dagli altri vasi non stenotici (Fig. 17). Questo reperto fa sorgere immediatamente la domanda se la stessa alterazione esista anche a valle dei vasi stenotici, quale espressione di una patologia diffusa all’intera microcircolazione.
La presenza di alterazioni microvascolari in territori perfusi da vasi stenotici è stata ipotizzata sulla base del riscontro non infrequente di una mancata normalizzazione della riserva coronarica dopo angioplastica. Questo reperto tuttavia, non è mai stato ritenuto prova sufficiente a sostegno dell’ipotesi di una disfunzione del microcircolo in quanto possibile conseguenza di una dilatazione incompleta o di una embolizzazione da parte del contenuto della placca. Allo scopo di chiarire questa controversia abbiamo studiato, in pazienti con angina da sforzo e stenosi di un unico vaso coronarico, le resistenze microcircolatorie prima e dopo angioplastica utilizzando la metodologia illustrata nella figura 18. I risultati di questo studio hanno dimostrato che in un numero consistente di casi (circa la metà) erano presenti valori elevati di resistenze già prima dell’angioplastica (Fig. 19). La procedura aumentava le resistenze solo eccezionalmente e, al contrario, in molti casi, le riduceva. Studi successivivi hanno documentato che quest’ultimo fenomeno si realizza attraverso il reclutamento di nuove porzioni della vascolatura grazie all’aumento della pressione distale dopo l’eliminazione della stenosi.
Nello stesso modello clinico (pazienti con angina da sforzo e stenosi unica di un solo vaso coronarico) è stato possibile osservare in modo diretto la fenomenologia conseguente all’occlusione completa della coronaria, realizzata dal gonfiaggio del pallone per brevi periodi durante la procedura di angioplastica. La comparsa di ischemia è immediata ed è segnalata dalle alterazioni elettrocardiografiche in tutti e da angina in alcuni. La comparsa di ischemia implica una grave riduzione del flusso nel territorio a valle e sembrerebbe dimostrare l’inefficacia di un eventuale circolo collaterale, peraltro già preannunciata dalla lunga storia di angina da sforzo riferita da questi pazienti. Una dimostrazione ancora più diretta dell’assenza di flusso nel miocardio a valle dell’occlusione viene dall’osservazione dell’arresto completo del lavaggio dal miocardio di un tracciante gassoso iniettato a valle del palloncino immediatamente prima del suo gonfiaggio (Fig 20) (torneremo sul rapporto ischemia e circolo collaterale più avanti).
Vasocostrizione
del microcircolo durante ischemia
Abbiamo visto in precedenza che il modello tradizionale di circolo coronarico assume, durante ischemia, la vasodilatazione massima del microcircolo e di conseguenza l’azzeramento della riserva di flusso.
In contrasto con questa visione, studi sperimentali prima e più recentemente studi nell’uomo hanno documentato la presenza di una «paradossale» riserva di flusso durante ischemia. L’esistenza di questo fenomeno è argomento sufficiente per una revisione delle attuali ipotesi patogenetiche dell’ischemia. Utilizzando ancora una volta il modello clinico dell’angina da sforzo e della stenosi unica, e l’approccio già illustrato nella Fig. 19, è possibile misurare separatamente le resistenze della stenosi e quelle del microcircolo a valle, durante ischemia indotta da un aumento della frequenza cardiaca mediante stimolazione elettrica (pacing). Il tutto prima e dopo angioplastica. Come si evidenzia dalla figura 20, durante pacing, le resistenze microvascolari, invece di diminuire, aumentano così come avviene anche per le resistenze del tratto stenotico. Questo aumento delle resistenze viene abolito dall’iniezione di adenosina a dimostrazione che si tratta di un fenomeno di vasocostrizione attiva e non di un effetto “meccanico” di compressione o distorsione vascolare legato alla tachicardia e all’ischemia. L’abolizione della stenosi mediante angioplastica ripristina la risposta fisiologica delle resistenze con una loro riduzione (e quindi con un aumento del flusso) in risposta all’aumento della frequenza cardiaca. Quest’ultimo risultato chiarisce alcuni punti cruciali per l’interpretazione del fenomeno. Il primo è che la riduzione del flusso durante tachicardia e ischemia non può essere considerata espressione di una patologia cronica del microcircolo, in quanto immediatamente abolita dalla rimozione della stenosi, quanto piuttosto di una risposta di adattamento del microcircolo coronarico alla presenza della stenosi ed in particolare ai bassi regimi pressori. Il secondo punto riguarda il ruolo di una ipotetica disfunzione endoteliale, più volte addotta a spiegazione del fenomeno. Dato l’immediato ripristino dopo angioplastica della risposta fisiologica di flusso all’aumento della domanda metabolica, questa spiegazione appare da sola improponibile, almeno in termini qualitativi. Infine, l’abolizione del fenomeno con la somministrazione di adenosina esclude la tachicardia o la riduzione della funzione contrattile del miocardio ischemico come fattore emodinamico responsabile dell’aumento delle resistenze microcircolatorie su base meccanica. Un’analoga vasocostrizione del microcircolo è stata osservata anche durante episodi di angina a riposo in pazienti con angina instabile.
Cosa si
può concludere dal punto di vista clinico? Aldilà dei meccanismi e dei modelli
che hanno tuttora molti aspetti da chiarire, sembra molto probabile, in
presenza di stenosi coronarica, un contributo del microcircolo alla limitazione
del flusso e alla genesi stessa dell’ischemia. Anche se questo «paradosso» non
fosse un fenomeno patologico ma soltanto l’espressione di meccanismi
fisiologici di controllo della pressione nella porzione più distale dell’albero
coronarico, la sua conoscenza ha comunque una valenza diagnostica
nell’interpretazione critica del «significato emodinamico» della stenosi
Deve essere ben chiaro che queste
osservazioni e conclusioni si riferiscono ad episodi di ischemia di breve
durata. Periodi di ischemia prolungata e condizioni di ipoperfusione ed
ipotensione microcircolatoria “cronica” tutta da ridefinire (vedi più avanti),
potrebbero avere conseguenze e implicazioni sia diagnostiche che terapeutiche
molto diverse.
Alterazioni microcircolatorie durante infarto acuto
Certe
anticipazioni della cardiologia sperimentale hanno influenzato e influenzano
l’interpretazione del modello clinico. Si è visto sempre con metodi clinici che
anche nell’uomo si potrebbe avere il fenomeno del «non reflow», ben
caratterizzato a livello sperimentale dal punto di vista funzionale,
morfologico e più recentemente biomolecolare. In breve si tratta di un
subitaneo e spesso progressivo aumento delle resistenze microcircolatorie che
si manifesta nel momento in cui un territorio vascolare viene riperfuso dopo un
periodo sufficientemente lungo di ischemia. Senza entrare nei dettagli,
esistono evidenze sufficienti a ipotizzare che questo fenomeno sia la
conseguenza della riperfusione, per una “attivazione” dell’endotelio vascolare
secondaria all’ischemia, che si manifesta con vasocostrizione ed occlusione
microvascolare da parte dei leucociti e delle piastrine. E l’ampia diffusione
dell’angioplastica primaria (riapertura dell’occlusione coronarica nelle fasi
iniziali dell’infarto) sembra comprovare il ruolo fondamentale che il
danno microvascolare da riperfusione
riveste nell’evoluzione dell’infarto e nella ripresa funzionale del territorio
miocardico riperfuso, così come nella prognosi a distanza. Ciò è stato reso
possibile dalla disponibilità di un controllo angiografico della condizione del
grosso vaso e all’introduzione dell’eco-contrastografia che costituisce una
risorsa unica per lo studio non invasivo, ripetuto ed al letto del paziente,
della perfusione miocardica.
Meno
entusiasmante è invece il progresso a livello di prevenzione del danno
microcircolatorio durante riperfusione, in particolare per la difficoltà di
raggiungere con il farmaco putativo l’area ischemica prima della riperfusione.
In questo senso risultati incoraggianti sono stati ottenuti, duranta la
procedura di angioplastica primaria, dalla somministrazione preventiva di
adenosina a valle dell’occlusione e prima della ricanalizzazione del vaso,
utilizzando un sottile catetere in grado di oltrepassare l’ostruzione.
Riprenderemo e completeremo questo argomento dopo aver esaminato il versante
morfopatologico con i suoi dati visti al microscopio.
Cascata ischemica e sue complicanze
Allo sbilanciamento tra apporto e domanda
energetica miocardica fa seguito una serie di eventi scaglionati nel tempo che
vanno sotto il nome di cascata ischemica. Il deficit contrattile è la prima
manifestazone dell'ischemia – anche se un simile deficit può aversi in assenza
d’ischemia - e rappresenta un segnale clinico altamente specifico e
sufficientemente sensibile su cui si basa gran parte della semeiologia
strumentale moderna a partire dall'ecocardiografia. Al deficit contrattile
segue l'alterazione del potenziale di membrana responsabile dei quadri
elettrocardiografici di ischemia. Soltanto per ultimo e non obbligatoriamente,
si manifesta il dolore anginoso nelle sue varie manifestazioni. La specificità
e la sensibilità di questi segni diminuiscono nell’ordine, dal deficit di contrazione,
alle alterazioni elettrocardiografiche, al dolore anginoso.
Complicanze
dell'attacco ischemico
Le principali complicanze dell'attacco
ischemico sono rappresentate dalla insufficienza acuta di pompa e da disturbi
del ritmo e/o della conduzione.
L'insufficienza ventricolare sinistra,
fino all'edema polmonare conclamato, è la conseguenza di una disfunzione
cardiaca globale. Questo evento è in genere causato da un'ischemia massiva e
prolungata; tuttavia, in un cuore già compromesso, anche un'ischemia limitata o
una ischemia dei muscoli papillari con conseguente insufficienza mitralica
transitoria possono precipitare una insufficienza acuta di pompa.
Le aritmie che talora complicano
l'evento ischemico possono presentarsi durante ischemia o alla fine dell'attacco
(aritmie da riperfusione). Episodi di tachicardia ventricolare, fibrillazione
ventricolare o blocco atrioventricolare di III grado durante ischemia acuta
possono provocare sincope o morte improvvisa. L'ipotensione arteriosa durante
episodi di ischemia miocardica può essere espressione di insufficienza acuta
della pompa o la coseguenza di un riflesso vagale.
Un cenno a parte merita l'ischemia del
ventricolo destro che può accompagnarsi ad ipotensione acuta in assenza di
segni di congestione polmonare.
Infine, episodi ischemici ripetuti
possono provocare necrosi parcellari successive "subliminali" che
diventano apparenti solo tardivamente.
Miocardio stordito e miocardio ibernato
Sia in campo sperimentale che in campo
clinico sono state recentemente messe a fuoco due condizioni disfunzionali
della contrazione miocardica che si inseriscono nell'area di confine tra
ischemia e necrosi miocardica e la cui fisiopatologia è tuttora poco chiara. Si
tratta di due condizioni reversibili (ovvero in grado di riprendere una normale
contrattilità) che vanno sotto il nome l'una di "stunning", o
miocardio stordito, l'altra di miocardio ibernato.
Per miocardio
stordito si intende quella condizione in cui, in seguito ad un episodio
ischemico, la funzione contrattile miocardica rimane compromessa malgrado la
ripresa della perfusione e l'assenza di un danno irreversibile (dimostrata
anche a posteriori dalla ripresa funzionale dopo un periodo di tempo variabile,
compreso tra pochi minuti e molti giorni). E' chiaro che un'evenienza di questo
genere, da un lato richiede la dimostrazione della persistenza di un apporto
energetico potenzialmente adeguato a garantire una funzione contrattile normale
e, dall'altro, implica una qualche alterazione metabolica in grado di disaccoppiare
la disponibilità di energia dalla produzione di lavoro.
Nel caso dell'ibernazione miocardica, invece, la cellula miocardica si adatta ad
una condizione di ipoperfusione cronica garantendo la propria sopravvivenza
attraverso la riduzione o l'abolizione della funzione contrattile. Questa
condizione di stadio intermedio tra ischemia e necrosi può perdurare a lungo,
assicurando una potenziale ripresa funzionale, al momento della normalizzazione
della perfusione. Attualmente pare che una ipoperfusione particolarmente
prolungata possa determinare la perdita non solo funzionale ma fisica delle
proteine contrattili con preservazione però della vitalità dei miociti.
Dal punto di vista clinico queste due
condizioni rivestono una notevole importanza per i problemi che pongono nella
diagnosi differenziale con l'ischemia e la necrosi e di conseguenza per le
implicazioni terapeutiche e prognostiche. Entrambe le condizioni infatti
contraddicono due delle equazioni di uso per tanto tempo nel processo diagnostico
della cardiopatia ischemica: che la transitorietà della perdita di funzione sia l'elemento
distintivo tra ischemia e necrosi e che la vitalità del miocardio sia riflessa dalla sua
funzione contrattile.
Di conseguenza, la stessa diagnosi di
"stato di ischemia o di necrosi" non può prescindere dallo studio
contemporaneo di più parametri che obbligatoriamente includano la perfusione e
la funzione e, possibilmente, il metabolismo cellulare.
III Conclusione . La
molteplicità dei meccanismi alla base di un aumento delle resistenze del
microcircolo – sul quale ci si è volutamente soffermati con il rischio di un
testo forse troppo specialistico per un profano –, la diversità dei tempi e
delle modalità di intervento dei singoli meccanismi, le loro numerose combinazioni
possibili rispetto alle diverse modalità di aumento della domanda cardiaca
danno ragione della molteplicità e variabilità dei quadri clinici d’ischemia
con la necessità di una caratterizzazione patogenetica puntuale del singolo
paziente come presupposto essenziale ad un trattamento farmacologico e non,
razionale e personalizzato.
In
pazienti con cardiopatia ischemica è da stabilire l’esistenza di alterazioni
“croniche” del microcircolo la cui presenza in fase acuta è documentabile (solo
indirettamente mediante indici funzionali ma non morfologici) indipendentemente
dalla coesistenza di una patologia stenosante dei grandi rami coronarici. Dal
punto di vista diagnostico queste alterazioni portano ad una sovrastima del
potere ischemizzante della stenosi e da quello terapeutico spiega il non raro
insuccesso di una rivascolarizzazione apparentemente ottimale per la
normalizzazione della perfusione. La natura di questa patologia rimane oscura,
così come la sua evoluzione e la possibilità di una sua correzione. Molti sono
quelli ad invocare la disfunzione endoteliale come meccanismo patogenetico,
anche se si tratta di comprendere come fattori di rischio sistemico
(ipertensione arteriosa, fumo, diabete, etc) possano alterare minimi
“territori” endoteliali rispetto all’intera massa del muscolo cardiaco.
Lo studio clinico del microcircolo è
pesantemente condizionato da difficoltà tecniche che vanno ad aggiungersi alle
tante incertezze fisiopatologiche e alla mancanza di un modello in grado di
rappresentare la complessità della circolazione coronarica. Malgrado questi
limiti, sembra inconfutabile che questa porzione del circolo coronarico possa
svolgere un ruolo che non può essere ignorato nelle varie manifestazioni della
cardiopatia ischemica, dalle diverse forme di angina, all’infarto,
all’ibernazione. Come non può essere ignorato l’altro versante non meno importante della ischemia da
compressione del microcircolo da parte di un miocardio disfunzionante. Appare
oggi indispensabile la messa a punto di un modello di circolazione coronarica
più sofisticato che tenga conto della distribuzione delle pressioni lungo tutto
l’albero coronarico e degli effetti di questa sul volume di tessuto perfuso e
sulla sua distribuzione spaziale. Alcune delle acquisizioni più recenti hanno
una valenza diagnostica, poche una valenza terapeutica mentre altre soggiornano
nell’anticamera della clinica in attesa di un destino migliore. Dobbiamo essere
coscienti che l’avanzamento delle conoscenze può essere garantito soltanto da
una ricerca schiava del dubbio e libera dai pregiudizi. Fino a quando il dogma
ossessivo della stenosi non permetterà ai cardiologi di volgere lo sguardo
qualche centimetro più in là, un progresso rapido in questo campo sarà
difficile. Con l’esigenza di poter stabilire una volta per tutte il ruolo (come
si discuterà più avanti) del circolo collaterale.
I segnali clinici di ischemia e di vitalità
Alterazioni della perfusione e scintigrafia miocardica.
La riduzione
della disponibilità di flusso, assoluta o relativa, è il presupposto
dell’ischemia e questo dato può essere pertanto utilizzato come “prova” di
ischemia eventualmente dimostrata da segnali aggiuntivi. La documentazione di
un difetto di perfusione non implica una diagnosi di ischemia (che deve essere
affidata al rilievo di altri segnali) né tanto meno l’ostruzione di un vaso coronarico. Pertanto conflitti di
informazione tra metodologie diagnostiche diverse (per esempio le tante
varianti di test provocativi di ischemia o di test di vitalità) sono molto
spesso il risultato non di una contrapposizione tra vero e falso, quanto
l’espressione di fenomeni fisiopatologici diversi. Spostare lo sguardo dalla
stenosi al microcircolo o al miocardio
disfunzionante può significare il venire a capo della complessa interazione tra
perfusione, funzione e metabolismo, aldilà di schemi preordinati e mai verificati nell’uomo.
Test
provocativi di ischemia
La modalità classica per provocare
l’ischemia in laboratorio è il test da sforzo. L’induzione dell’ischemia
avviene attraverso l’aumento della richiesta miocardica di ossigeno in presenza
di una riserva di flusso coronarico ridotta. In alternativa, si utilizzano dosi
scalari di farmaci in grado di aumentare il lavoro cardiaco attraverso una
stimolazione adrenergica, come la dobutamina o una inibizione vagale come
l’atropina. Un altro approccio è quello dell’mpiego di farmaci vasodilatatori
come il dipiridamolo o l’adenosina. L’effetto ischemizzante di questi farmaci
si realizza attrverso la ridistribuzione del flusso coronarico dalle zone meno
perfuse a quelle meglio perfuse, un meccanismo noto da tempo come “furto di
sangue”.
Nei pazienti con angina a riposo, la
partecipazione dello spasmo coronarico alla produzione di ischemia può essere
provata dall’induzione dell’attacco ischemico con l’iperventilazione o, se
inefficace, con la somministrazione di dosi scalari di ergonovina.
Per documentare l’ischemia si può
utilizzare l’elettrocardiogramma da solo o preferibilmente in combinazione con
una tecnica di imaging basata sull’impiego degli ultrasuoni (ecocardiogramma) o
di radioisotopi (scintigrafia miocardica) o più recentemente con la risonanza
magnetica. Con l’ecocardiografia e la risonanza, la diagnosi si basa sulla
riduzione transitoria della motilità regionale mentre con la scintigrafia di
perfusione la diagnosi è affidata alla documentazione di un difetto di
perfusione transitorio (Fig. 21). Quando le alterazioni regionali della
meccanica o della perfusione sono invece permanenti, si formula la diagnosi
provvisoria di necrosi, con la riserva, soprattutto nel caso di alterazioni di
severità intermedia, di una possibile presenza di una certa quota di miocardio
vitale.
Test
per la vitalita’ miocardica residua
Negli ultimi anni, la diagnosi di
vitalità miocardica è diventata un argomento di grande rilevanza nella gestione
dei pazienti con ischemia miocardica. Ciò è dovuto alla fatto accertato che, a
seguito di un infarto del miocardio, le regioni ventricolari disfunzionanti non
sono necessariamente necrotiche ma possono contenere una quantità di miocardio
vitale tale da permettere, a seguito di un intervento di rivascolarizzazione
coronarica, un recupero funzionale di entità variabile e proporzionale alla
quantità di tessuto vitale (Fig. 22).
La diagnosi di vitalità miocardica può
seguire due approcci diversi. Il primo si basa sul presupposto che una regione
contenente una quantità sufficientemente alta di miocardio vitale possa, almeno
transitoriamente, migliorare la sua funzione se adeguatamente stimolata. In
questo contesto, i test più utilizzati sono quelli basati sulla valutazione
della motilità di parete ed in particolare il test eco-dobutamina a bassa dose
e il test eco-dipiridamolo. Il secondo approccio si avvale invece della
scintigrafia miocardica con traccianti metabolici radioattivi. A questo scopo
si utilizzano traccianti la cui captazione da parte della cellula miocardica
richiede l’integrità della cellula miocardica.
Diversi aspetti clinici della malattia coronarica e i suoi equivalenti
morfologici.
Il patologo evidentemente non è in grado di
stabilire le alterazioni proprie dell’angina pectoris se non quando
quest’ultima esita nell’infarto fatale o nella morte improvvisa. Sono questi i
due quadri da prendere in esame.
L'infarto
miocardico acuto
Nella
colloquialità giornalistica chiunque muoia all'improvviso si dice sia morto
d'infarto cardiaco. Il che non é vero. Muoiono
a seguito d'infarto coloro che abbiano una necrosi, in altre parole la
morte di tutte le cellule miocardiche di una zona più o meno estesa del cuore.
E cerchiamo anche qui di fare il punto su quanto un paziente deve conoscere di
questa lesione. Essa si completa entro un'ora, e il rischio di morire per
arresto cardiaco a causa di questa lesione é molto basso e non é dipendente
dalla sua estensione. Quest'ultima in circa la metà dei casi, é inferiore al
20% della massa totale di miocardio variando da un minimo di meno del 10% ad un
massimo di oltre il 50%. Il primo segno di danno é che le cellule miocardiche
cessano di funzionare in fase di rilasciamento irreversibile ovvero in paralisi
flaccida con conseguente stiramento per azione della pressione
intraventricolare (Fig. 23). Seguono poi tutti i cambiamenti morfologici
specifici che vanno da un'infiltrazione di globuli bianchi neutrofili, allo smaltimento
del tessuto necrotico da parte di cellule specializzate (i macrofagi) con il
risultato finale di una trasformazione in cicatrice fibrosa di tutto il
miocardio morto. Quello che é importante sottolineare in questo tipo di lesione
é che l'apparato della contrazione - a parte un allungamento dei sarcomeri come
pure dei nuclei a prova del suddetto stiramento già visibile entro i 30 minuti
dall'instaurarsi della necrosi infartuale, - non mostra altre modifiche. E
l'ordine sarcomeriale si mantiene anche negli ultimi frammenti di tessuto
miocardico (20-30 giorni) non ancora eliminati dalle cellule deputate alla loro
disintegrazione e alla sostituzione fibrosa. Da precisare infine come la zona
necrotica cicatriziale perde ovviamente ogni capacità contrattile e tende, se
ampia, ad estroflettersi (aneurisma).
La
morte dovuta a questo tipo di danno la si ha in caso di rottura della parete
cardiaca infartuata con grave emorragia nel sacco pericardico poco estensibile
che contiene il cuore. Questo tipo di arresto cardiaco é relativamente poco
frequente e non tutte le rotture complicanti un infarto esitano in emorragia
tale da "tamponare" il cuore. La causa di morte postinfarto acuto é
data soprattutto da due altri meccanismi, più raramente da blocco seno-atriale.
Uno é la fibrillazione ventricolare e l'altro é l'insufficienza cardiaca
subacuta. La prima ha un substrato morfologico del tutto particolare
riscontrabile nella morte improvvisa come del tutto particolare é quello
dell'insufficienza congestizia e ne parleremo dopo avere esposto questi due
eventi.
Morte
improvvisa
Molti
gli esempi di persone morte improvvisamente nella storia dell'umanità. Il più
noto é quello del primo maratoneta Fidippide che dopo aver corso
ininterrottamente da Maratona ad Atene muore annunciando la vittoria sui
Persiani. Esempio nel quale coincidono lo sforzo fisico dell'estenuante corsa
stimolata dalla tensione psichica con l'ansia di dover portare al più presto la
buona novella. Ma a parte questi isolati episodi senza controllo scientifico,
una vera e propria epidemia di morte improvvisa con un' incidenza tale da
attirare l'attenzione generale si é avuta nei primi anni del 1700 in Roma e si
ha nella nostra società consumistica. In ambedue queste epidemie si é stati e
si é costretti ad approfondire le cause o comunque capirne i meccanismi che
inducono questo tipo di morte, per poterla prevenire. Nell'epidemia del 1705,
il papa Clemente XI preoccupato per lo strano fenomeno aveva dato l'incarico al
suo archiatra Giovanni Maria Lancisi di indagarlo e scoprire all'autopsia le
sue cause. Si ha così la prima documentazione scientifica, il "De
Subitaneis Mortibus", con la precisazione che questa epidemia ha iniziato
a colpire persone di sesso maschile, di classe elevata, specie se dediti ai vizi
capitali della gola e lussuria, per estendersi poi anche a classi meno
abbienti. E i numerosi riscontri autoptici, pur nella limitata conoscenza e
visualizzazione del tempo, hanno permesso e permettono di identificare nella
maggior parte dei casi alterazioni macroscopiche del cuore. L'epidemia moderna,
che seguita nel postmoderno, vanta ormai innumerevoli studi epidemiologici e
patologici anche se esiste ancora una notevole confusione nella definizione di
morte improvvisa - la sì dolce morte come la chiamava Leonardo da Vinci - nel
riconoscimento dei fattori di rischio, nella selezione dei casi da studiare,
nell'identificazione dei reperti e nella loro interpretazione per capire
l'arresto improvviso della pompa cardiaca.
Definizione di morte improvvisa
Si
deve al Lancisi la definizione dei vari tipi di morte elencati nel suo trattato
con una precisione tale da essere valida ancor oggi, distinguendo: "una
morte naturale, e una violenta a loro
volta distinte in lente o improvvise, presentite e previste e in non presentite
e non previste o inattese". Si può aggiornare completando la sua
definizione: 1. La morte fisiologica
programmata dal genoma proprio ad ogni specie e la cui fisionomia
morfo-funzionale, come già accennato, é difficile da enucleare per il sempre
presente sovrapporsi di patologie croniche; 2. Morte naturale che comprende la morte
patologica lenta o improvvisa e
quest'ultima ulteriormente suddivisa in imprevista
o inattesa ovvero prevista o presentita dovuta a malattia o a malnutrizione o denutrizione e 3.
quella accidentale o violenta sia per trauma in senso lato,
dall'incidente d'auto alla ferita letale da arma di ogni genere, o da
avvelenamento o intossicazione. Tenendo conto che il termine
"improvviso" include sia un concetto cronologico di rapidità ed uno
previsionale di assenza di segnali premonitori, si é adottata la seguente
definizione per cui in base alle nostre osservazioni, una possibilità è la
morte improvvisa in soggetti apparentemente sani, in piena e normale attività,
senza storia clinica di malattie invalidanti e senza un episodio terminale di
dolore o altra manifestazione soggettiva ed oggettiva riferita dai
soccorritori, vale a dire morte
improvvisa e inattesa o imprevedibile. L'altra possibilità é l'occorrenza
di morte improvvisa in pazienti portatori di malattia già diagnosticata,
insorgente in un momento di stabilità o benignità della stessa e cioé morte improvvisa e attesa o prevista.
Definizione che ben si adatta all'epidemia moderna che comprende come già
vista, un 'associazione con l'aterosclerosi da cui il termine morte improvvisa coronarica e che
implica una rigorosa selezione dei casi da studiare, senza la quale si hanno,
come spesso accade, risultati imprecisi che invalidano una corretta
interpretazione. A conclusione si deve ricordare come esista la morte non spiegabile quando anche
l'autopsia non è in grado di evidenziare elementi sufficienti per
giustificarla; in attesa che nuovi metodi lo permettano.
Reperti
patologici nella morte improvvisa.
La
morte improvvisa ed inattesa avviene in genere fuori da un ospedale, in assenza
di assistenza medica. E' quindi solo il riscontro autoptico che può chiarire il
perché dell'evento anche se come detto, a volte vengono meno dati sufficienti a
spiegarlo. Di fatto, quando l'unico reperto é un'aterosclerosi coronarica
associata o meno ad una necrosi acuta del miocardio con o senza cicatrici dello
stesso e senza altri fattori come l'emorragia cerebrale, la rottura dell'aorta
o altri rari quadri, si diagnostica una morte improvvisa
"coronarica". Con una precisazione importante. In meno del 20% di
questi casi si ha la documentazione istologica di un infarto miocardico,
definibile come "silente" per non avere dato segnali sia soggettivi
(dolore, etc) che oggettivi (variazione della pressione ematica,
elettrocardiogramma, etc). Fenomeno dimostrato anche nei soggetti resuscitati
mediante defibrillazione nei quali si é accertata l'inesistenza di un infarto
in circa l'80% dei casi. In questi ultimi si ha invece un altro tipo di necrosi
miocardica, in genere a piccoli focolai multipli, e con aspetti opposti a
quelli propri dell'infarto. Infatti la cellula miocardica non si arresta in
paralisi flaccida, bensì in ipercontrazione tetanica, con frantumazione
successiva da parte del miocardio circostante che si contrae normalmente
attorno alle miocellule per così dire tetanicamente irrigidite (Fig. 24).
Frantumazione delle miofibrille con formazione di bande di sarcomeri
ipercontratti (necrosi a bande di
contrazione) e delle altre strutture. Necrosi caratteristica senza altre
modificazioni e che ripara in cicatrice mediante cellule che fagocitano il
materiale necrotico prima e trasformazione in tessuto fibroso poi. Quindi per
quanto riguarda il miocardio, nella morte improvvisa coronarica si ha in una
minoranza di casi un infarto acuto silente e nella grande maggioranza una
necrosi a piccoli focolai, dai molti nomi (necrosi a bande di contrazione,
miocitolisi coagulativa, necrosi di Zenker) con esito in aree più o meno estese
di fibrosi anch’esse in genere a focolai, a volte confluenti. Da sottolineare
come questa necrosi possa definirsi necrosi
da catecolamine in quanto riproducibile sperimentalmente con queste
sostanze in assenza di riduzione del flusso ematico.
Insufficienza
miocardica congestizia
E'
questo il quadro nel quale può esitare sia un infarto acuto o la sindrome
coronarica cronica costituita dal succedersi di episodi acuti. Va detto subito
che questo esito non riguarda soltanto la cardiopatia coronarica bensì é comune
a molti, se non tutti i quadri cronici di qualsivoglia malattia primitiva o
secondaria del cuore. Discuteremo più avanti se si possa parlare di un aspetto
a se stante, comune denominatore per tutte le forme che si concludono con la
insufficienza congestizia. La quale non é altro che una progressiva incapacità
di pompare il sangue con suo ristagno e disordini connessi di vario tipo nei
diversi organi e che a tutt'oggi, quando non risponda più ai farmaci ha come
unica soluzione terapeutica il trapianto sostitutivo con un nuovo cuore. Il
substrato morfologico di questa sindrome é essenzialmente costituito - oltre a
focolai di fibrosi miocardica risultati dagli episodi acuti di necrosi
miocardica precedenti - da un'altra lesione tipica formata da un dissolvimento
delle miofibrille contrattili in miocellule ripiene di acqua senza nessun'altra
risposta reattiva (Fig. 25).
Complicanze
miocardiche secondarie all'infarto acuto rilevabili istologicamente
Si
sono descritti i diversi quadri di danno miocardico riscontrabili all'esame autoptico
di pazienti deceduti per cardiopatia coronarica nelle sue diverse forme. E'
importante sottolineare come nel caso dell'infarto acuto alla tipica necrosi di
questo quadro una volta instauratosi si aggiungono in un secondo tempo le altre
due forme di necrosi viste nella morte improvvisa o nell'insufficienza cardiaca
senza infarto acuto. Infatti, attorno a quest'ultimo e in zone di miocardio non
infartuato si instaura sempre una necrosi a bande di contrazione; la cui
estensione può superare di molto quella della necrosi infartuale e nel 40% dei
casi si ha una perdita miofibrillare in cellule piene di acqua (o edematose) in sottili strati di miocardio
sottoendocardico o attorno ai vasi; i quali strati non vengono mai coinvolti
dall'infarto nè dalla necrosi a bande di contrazione (Fig. 23D). L'altra
complicanza cronica, specie in infarti estesi é la formazione di un
aneurisma, ossia una estroflessione
della parete necrotica trasformata in
cicatrice fibrosa, distesa dalla pressione intraventricolare.
Revisione
del rapporto fra danno funzionale visto dal clinico e danno strutturale visto
dal patologo
Premesso che ambedue le visioni, quella
clinica e quella patologica, hanno i loro limiti superabili soltanto con lo
sforzo di una loro integrazione in una visione unica che le completi; esigenza
oggi in crisi per un controllo autoptico in continua diminuzione, vuoi per
illusione dei clinici che l’immagine funzionale basti ad interpretare eventi e
causa della malattia e vuoi per colpa dei patologi che non hanno saputo
approndire il rapporto struttura/funzione disinteressandosi della realtà di
quest’ultima intesa solo come dovuta alle alterazioni strutturali da loro
riscontrabili; ciò premesso si deve sottolineare come la morfo-patologia
“funzionale” in quanto correla la struttura alla funzione, distingue tre tipi
di danno necrotico o morte miocellulare a secondo dello stadio del ciclo di
contrazione: 1) necrosi infartuale
per arresto irreversibile delle cellule miocardiche in fase di rilasciamento
(paralisi flaccida o morte atonica) secondaria a grave riduzione o abolizione
del flusso ematico; 2) necrosi
catecolaminica, quadro opposto al precedente in quanto si ha l’arresto
irreversibile miocellulare in fase di ipercontrazione (morte tetanica) quale si
ottiene con infusione di catecolamine, precisando che a dosi crescenti si ha lo
stesso tipo di danno anche se più esteso in assenza di una riduzione del flusso
ematico e senza mai comparsa di una necrosi infartuale; 3) necrosi da colliquazione o morte da progressiva insufficienza
funzionale, caratterizzata da ingravascente perdita delle miofibrille con
allagamento edematoso delle cellule miocardiche.
Tre tipi di specifiche alterazioni con
differente stato funzionale e quindi con biochimismi ionico-molecolari diversi
a loro volta indici di altrettanto diverse patogenesi e cause; e che a
tutt’ora nessuna immagine clinica è
capace di differenziare. Si è già detto come nell’infarto cardiaco che
costituisce di per se un’entità clinica, si abbia sempre già in tempi molto
brevi (meno di 30 minuti) la comparsa di necrosi catecolaminica e in tempi più
lunghi (ore o giorni) della necrosi colliquativa in meno della metà dei casi,
rispettivamente associate ad arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare e
insufficienza cardiaca; avendo ben presente che queste due necrosi si hanno
anche in assenza di coronaropatia. La necrosi catecolaminica in molte altre
condizioni cardiopatiche e la colliquativa nell’insufficienza cardiaca
congestizia; precisando che la necrosi da catecolamine quando associata ad
infarto può avere un’estensione pari o superiore all’infarto stesso mentre in genere è micro-multifocale.
Quando
si è parlato del flusso coronario si sono citati i metodi clinici per valutare
la riperfusione di zone nelle quali era stata dimostrato una riduzione del
flusso; con l’esigenza di una visione diretta delle strutture vasali e
miocardiche, per stabilirne la natura. Ancora, con l’angioplastica primaria
ovvero praticata all’inizio di un infarto, si osserva abbinando l’eco-contrastografia
un’area di non perfusione apparentemente estesa a tutta o quasi il miocardio
irrorato dall’arteria angioplastizzata. Il che contrasta con il fatto che
l’estensione della necrosi infartuale nella maggior parte dei casi è solo una
parte (e in metà dei casi relativamente piccola) di tale zona vascolare con il
frequente reperto che l’infarto si estende ad altri territori contigui
vascolarizzati da rami senza stenosi. E anche qui vorremmo l’occhio
microscopico per discriminare quanto dovuto alla necrosi in rilasciamento
(infarto da ischemia) e quanto alla necrosi da ipercontrazione (catecolaminica)
dal momento che fenomeni così diversi implicano terapie altrettanto diverse.
Tutto questo per sottolineare quanto sia essenziale la collaborazione fra fisiopatologo
e patologo funzionale, dato i troppi aspetti da chiarire e precisare.
Microcircolo vasocostretto o compresso? Con la possibilità che coesistano nello
stesso quadro patologico. In questo senso va ricordato come l’infarto
miocardico da occlusione coronarica in cuori protetti da un supporto plastico
esterno per impedire o ridurre l’espansione della zona acutamente ischemizzata
non esita in un danno con deformazione grave del ventricolo cardiaco
(aneurisma) quale si ha nei cuori non protetti.
Ma
il discorso va allargato dal momento che in trattati e lavori si da per
scontato che la necrosi a bande di contrazione (ridefinita da noi come necrosi
catecolaminica) sia necrosi ischemica come suggerito dal malinterpretato
modello sperimentale nel quale si riperfonde
per ore dopo aver riaperto un’occlusione coronarica mantenuta per 40 minuti.
Senza entrare nel dettaglio, e sui risultati ottenuti variando la durata
dell’occlusione e successiva riperfusione, il danno miocardico è principalmente
costituito da una necrosi da catecolamine associata a massiva emorragia
intramiocardica con arresto del cuore per fibrillazione ventricolare nel 41% degli animali. Se si tiene conto che
questo danno da perfusione è ridotto o abolito con betabloccanti, si può
definirlo come una variante della necrosi da catecolamine nella quale un
probabile aumento improvviso della
permeabilità vasale dopo occlusione temporanea induce l’emorragia che non si ha
mai sia in corso di malattia coronarica che nelle molte condizioni nelle quali
la necrosi da catecolamine è presente. La necrosi da perfusione si osserva
raramente in cuori rianimati o sottoposti ad intervento chirurgico.
Infine,
un ultimo commento riguarda il miocardio ibernato, che si ritiene ipoperfuso e
quindi cronicamente, o almeno per periodi anche lunghi, ischemico e il
miocardio stordito descritto nell’esperimento di riperfusione prima riferito e
così definito in clinica quando alla
mancanza di contrazione si associa una normale perfusione. Con l’apparente
paradosso che dopo rivascolarizzazione con angioplastica si possono avere
contemporaneamente aree ibernate e stordite nello stesso paziente; il che
esprime la coesistenza di meccanismi patogenetici diversi ogni volta che si
intervenga in corso di malattia; e con l’esigenza di confermare – come
suggerito dall’esperimento e dalla morfopatologia umana - microscopicamente se
il miocardio ibernato sia fermo in fase di rilasciamento e quello stordito in
fase di contrazione; fasi per così dire prenecrotiche così da mantenere una struttura
normale o quasi per riprendere la funzione. Avendo sempre presente come la
disfunzionalità contrattile, anche temporanea, avviene in malattie non
coronariche o ischemiche che dir si voglia. Il che costringe a pensare anche a
possibili cause agenti primitivamente sulla cellula miocardica mofidicandone la
funzione.
IV Conclusione. La malattia coronarica
è suddivisa in quattro quadri i quali, se pur capaci di trasformarsi l’uno
nell’altro, vanno tenuti separati in quanto ognuno ha una sua fisionomia
clinico-patologica, con sue proprie complicazioni, danno morfologico, disordini
funzionali e tipo di arresto cardiaco, nonostante esista il comune denominatore
di una aterosclerosi delle arterie coronarie extramurali. Ma la diversità del
danno morfologico del muscolo cardiaco, che nessuna tecnica nel vivente per ora
può evidenziare, sta a testimoniare come nell’iter della malattia s’intreccino
meccanismi patogeni che costringono a prevenzione e terapia mirate senza
dogmatismi unificanti.
Revisione
critica alla teoria corrente
A
questo punto il lettore ha gli elementi essenziali per rivedere con noi ogni
singola voce a sostegno del perché e come la cardiopatia coronarica esordisce
ed evolve. E dal momento che anche noi eravamo nella sua stessa condizione
quando si é incominciato ad indagare questa malattia, ripercorreremo insieme
l'iter della nostra indagine scientifica. Motivando così le nostre ragioni
alternative al dogma attuale, ad iniziare dal primo reperto in contrasto con
quest'ultimo per rivedere poi vari argomenti che successivamente si sono dovuti
ri-indagare costretti dalla logica della sequenza investigativa. Una specie di
storia naturale della nostra "eresia", per poterne intendere meglio
ragioni e motivazioni. E diciamo subito che il primo reperto che ci ha messo in
stato di allarme su quanto ci avevano insegnato é stato la riproduzione
plastica di un tratto vasale al di sotto di una stenosi subocclusiva iniettato
da collaterali satelliti (Fig. 26).
Riduzione
del lume e suo significato fisiopatologico nella cardiopatia coronarica
E'
oramai uso corrente che, almeno in certe aree nelle quali prevale la cultura
medica “aggressiva”, dotata di tecnologia adeguata al primo segnale di dolore
cardiaco, sospetto o reale che sia, il soggetto venga automaticamente
sottoposto a cineangiografia coronarica per stabilire se esistano o meno una o
più stenosi. E se presenti imputare a loro una riduzione del flusso ematico
causa di dolore e di ridotta capacità contrattile del miocardio dipendente
dall'arteria stenotica. Facendo toccare con mano al paziente stesso la o le
stenosi riprodotte cineangiograficamente con l'ovvia necessità di riaprire il
vaso con il palloncino (angioplastica + stent) o baipassarlo chirurgicamente.
Ragionamento che non fa una grinza dal momento che con la cineangiografia non
si vedono o se ne vedono poche di collaterali; con la conclusione che anche se
presenti quelle poche non sono in grado di compensare e da qui la malattia. Ma
la grinza c’è ed è comprovata da diversi fattori. Primo che le collaterali sono
numerosissime e presenti ovunque e che aumentano di diametro soprattutto in
presenza di stenosi; e l'incapacità di vederle con la cineangiografia, dovuta
al suo basso potere risolutivo dei rami intramiocardici, é difetto tecnico e non
documentazione scientifica. Resta comunque da stabilire se questo aumento delle
collaterali, già di per se indice di un incremento di flusso, sia realmente
capace di un compenso tale da impedire l'insorgere della malattia. Molti i
motivi a sostegno di questa conclusione:
1. Lo stesso paziente al suo primo
segnale di malattia che lo porta dal cardiologo vedrà dalla cineangiografia una
o più stenosi le quali preesistevano da lungo tempo, anche anni e che tuttavia
hanno permesso una vita del tutto normale nonostante stress, sforzi e tensioni
di ogni genere. Se non esistesse un circolo collaterale capace di compenso
adeguato, questo non sarebbe stato possibile. Le stenosi che il medico gli fa
vedere non sono un fenomeno acuto bensì dovute a placche aterosclerotiche
croniche come il microscopio ha da sempre confermato.
2. Guardando la sua cineangiografia il
paziente - ma anche il suo cardiologo lo dovrebbe - vedrà che il vaso con la
stenosi spesso si inietta in toto e
contemporaneamente nel tratto sia superiore che inferiore alla stenosi. Mentre
se quest'ultima fosse realmente in grado di ridurre il flusso esso dovrebbe
essere ritardato e/o ridotto a valle della stenosi. Il contemporaneo
riempimento indica che anche il sistema collaterale a livello della placca (Fig.
9) è immediatamente funzionante.
3. Un'indagine fatta in soggetti
sicuramente sani e con un miocardio assolutamente privo di cicatrici- il che
esclude episodi precedenti di cardiopatia coronarica - ha mostrato che nel 39%
di questa popolazione normale sono state evidenziate una o più stenosi gravi
identiche a quelle viste in pazienti coronaropatici. Con una percentuale che
sale al 50% nei soggetti con più di 50 anni.
4. In pazienti con altre malattie senza
interessamento cardiaco, il 66% ha presentato stenosi gravi delle arterie
coronarie analogamente al gruppo precedente (vedi Fig. 5 frequenza delle
stenosi gravi coronariche negli infartuati cerebrali senza cardiopatia).
Sinotticamente
si può vedere che una o più stenosi di entità tale (in genere uguali o
superiore al 70% del lume) da giustificare per i più la sua apertura con il
palloncino é presente:
|
Condizioni |
Stenosi grave
con riduzione del lume di oltre 70% |
||||||
|
Frequenza in percento |
assente |
presente |
In 1 |
2 |
3 o + vasi |
||
|
Infarto
acuto in soggetti senza precedenti |
10 |
90 |
42 |
34 |
13 |
|
|
|
Infarto
acuto in pazienti cronici |
2 |
98 |
29 |
40 |
29 |
|
|
|
Morte
coronarica improvvisa in soggetti senza precedenti |
34 |
65 |
30 |
25 |
10 |
|
|
|
Morte
coronarica improvvisa in pazienti cronici |
7 |
93 |
17 |
35 |
41 |
|
|
|
Pazienti
con altre malattie non cardiache |
34 |
66 |
26 |
18 |
22 |
|
|
|
Soggetti
sani morti per accidente |
61 |
39 |
23 |
13 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Anche un profano può vedere che se é
vero che si ha un massimo di frequenza di restringimenti gravi nell'infarto e
morte improvvisa in pazienti cronici, tuttavia con una frequenza troppo alta,
questi si osservano anche nei malati non cardiaci (simile alla morte
improvvisa senza precedenti) e negli stessi soggetti normali.
A
questi dati, che solo il patologo può ottenere in quanto, contrariamente al
clinico, è in grado di estendere la sua ricerca alla popolazione generale, si
devono aggiungere quelli sperimentali nel cane. Se si provoca in questo animale
una stenosi grave e questa stenosi viene dopo pochi giorni occlusa, non si ha
infarto o alterazioni cardiache di altro genere con la dimostrazione di un
incremento del circolo collaterale. Esperimento che conferma quando dedotto
dallo studio patologico e cioé che le collaterali forniscono un compenso
adeguato da un lato e dall'altro mettono in discussione il significato
dell'altro fenomeno della dottrina classica, l'occlusione coronarica.
V Conclusione. Tutti i dati clinici,
patologici e sperimentali confermano non solo l’esistenza ma soprattutto la
capacità funzionale compensatoria adeguata del circolo collaterale in presenza
di una o più stenosi gravi dei rami coronarici superficiali. Lo stesso paziente
angiografato, si rende conto di aver potuto vivere come una persona sana
nonostante che da lungo tempo le sue arterie coronarie fossero gravemente
ostruite. Senza circoli collaterali efficienti questo non sarebbe stato
possibile. Se quindi è vera l’esistenza di tali circoli, come tutto comprova,
risulta difficile, se non impossibile l’ischemia acuta/cronica dovuta alla
placca aterosclerotica stenosante. Con l’invito al paziente di non guardare la
sua cineangiografia con le terrificanti ostruzioni a rischio di tutto il
peggio. Riveda la documentazione anche iconografica delle collaterali (Fig.
3,9,11), si tranquillizzi e completi i suoi esami per stabilire se esista o
meno un defici di perfusione/contrazione come si chiarirà più avanti.
Occlusione
coronarica e sua realtà funzionale.
Oggi,
il lettore seguita a sentire dai media di ogni tipo che un infarto é dato dalla
totale occlusione del ramo che vascolarizza il miocardio andato in necrosi
proprio per mancanza di sangue. E il credo attuale - su cui si edificano i
tanti tentativi terapeutici - é che la placca aterosclerotica si rompa con
l'effetto di produrre tanti frustoli del materiale ateromasico che la compone,
portati a valle dalla corrente del sangue con l’ostruzione ("emboli
occlusivi") dei piccoli rami intramiocardici da un lato e dall'altro di formare in sede di rottura
un trombo che occlude definitivamente il lume e da qui il blocco totale del
sangue e conseguente necrosi infartuale (Fig. 4). La storia della scienza
medica é un fiorire continuo di fantasie spesso non disinteressate, per
l'esigenza di concludere e poter quindi agire, per il bene (?) o a spese del
paziente che, per giustificata ignoranza, non può che essere in balia
dell'autorità competente. E anche qui vediamo sinotticamente la realtà di come
e dove si formi un trombo occlusivo e il presunto grado di embolizzazione, cioé
quei terrificanti frustoli causa di morte improvvisa:
|
Quadro
clinico |
Trombo occlusivo |
In stenosi preesistente da anni |
|
|
|
Presente |
non grave |
grave (+70%) |
|
|
|
|
|
|
Infarto acuto |
41% dei
casi |
7% |
93% |
|
Morte improvvisa |
15% dei
casi |
- |
100% |
|
|
|
|
|
Questo primo dato ci dice che 1) in
meno della metà dei casi d'infarto acuto e solo una minoranza dei casi morti
improvvisamente mostrano all'autopsia un’occlusione dovuta ad un trombo; 2) il
trombo quando esiste é localizzato non già in un lume normale bensì a
livello di una grave stenosi
preesistente da molto tempo, (anche da molti anni), con una lunghezza superiore
ai 5 mm, formata prevalentemente da materiale ateromasico e con
un'infiammazione linfocitaria di probabile natura immunitaria attorno ai nervi
della tunica media. Inoltre misurando planimetricamente l'estensione
dell'infarto - vale a dire la quantità della massa miocardica infartuata - si é
visto che la frequenza del trombo occlusivo aumenta con l'aumentare di
quest'ultima:
|
Estensione
infarto % |
Frequenza
trombo occlusivo % |
|
10 |
20 |
|
40 |
40 |
|
50 o più |
86 |
|
|
|
Il che spiega i dati discordanti sulla frequenza del trombo
secondo i vari autori. Il discorso sul “fenomeno multivariabile trombo” va
visto nel suo complesso (Fig. 23) perché chiunque si renda conto che non basta
vedere un qualcosa che occlude per correre alla conclusione che questa
occlusione é la causa dell'infarto; come non basta vedere il sole sorgere a
levante e tramontare a ponente per
affermare, come per millenni si é fatto, che esso gira intorno alla terra. In
altre parole é proprio il malato che deve rendersi conto della problematica che
sta alla base del suo stato senza essere terrorizzato da immagini che come il
ruotare del sole sembrano ma non sono
vere. E vediamo perché; con la premessa fondamentale che quando un soggetto
arriva al controllo medico sono passate in genere molte ore dall'insorgenza del
primo sintomo e che é praticamente impossibile osservare la completezza del
fenomeno "malattia" prima del suo insorgere, al suo manifestarsi e
poi al suo evolvere. Quello che anche le tecniche cliniche più sofisticate
possono osservare ad intermittenza e ben di rado con monitoraggio continuo, é
una evoluzione senza informazione alcuna della sequenza degli stadi. Ora la
cineangiografia clinica ci dice che si ha un'occlusione del ramo che
vascolarizza la zona infartuata nell'87% dei casi esaminati entro quattro ore
dal primo sintomo e deve essere chiaro che quest'immagine angiografica di
occlusione é soltanto un mancato riempimento del vaso con il sangue radiopaco;
vaso che scompare del tutto senza dirci nulla sulla natura e composizione di quella
occlusione angiografica. Si é quindi costretti al confronto fra immagini
cliniche facili a convincere il paziente e immagini morfologiche che soddisfano
la scienza ovvero il sapere. Prima di tutto l'iniezione postmortem non fa mai
vedere la mancata iniezione di tutto il vaso bensì sempre é possibile iniettare
il tratto vasale e le sue diramazioni al di sotto dell'occlusione mediante
anastomosi (Fig. 11).
Seconda osservazione é che il
trombo si forma nella grande maggioranza a livello di una vecchia stenosi grave
già da molto tempo circuitata dalle collaterali. E allora? Si può veramente
affermare che l'occlusione di un piccolo lume residuo sia causa della
catastrofe infartuale o della morte
improvvisa? Se guardiamo la fig. 26 ci si rende conto come abbia ben poca
credibilità – e come l’esperimento conferma - che l'occlusione di un piccolo
lume residuo elimini totalmente il flusso ematico al miocardio. In altre parole
quell'occlusione é senza effetto perché si forma in presenza di un circolo
collaterale di compenso già in funzione da tempo. Non solo, sta ad indicare che
la trombosi é con ogni probabilità secondaria ai diversi fattori già elencati;
come la riduzione di flusso controbilanciata dalle collaterali post-stenosi,
specie se abbinato ad un blocco ematico intramiocardico per stiramento
dell'area infartuata in rapporto alla sua estensione; o la ridotta capacità di
lisare un trombo da parte di una placca aterosclerotica. Fattori che possono
spiegare la formazione secondaria di un trombo e/o l'emorragia intimale e
l’eventuale rottura della placca. Nella Fig. 27 si mostra inoltre l’evenienza
un infarto esteso in assenza di occlusione o stenosi grave dell'arteria
supplente la zona infartuata.
VI Conclusione. Nella storia
naturale (vale a dire nel suo insorgere e progredire senza interventi esterni)
della malattia coronarica l’occlusione di un’arteria – ritenuta causa d’infarto
e/o morte improvvisa o è dovuta ad un trombo – presente in circa la metà dei
casi esaminati all’autopsia – o è assente. Quando presente, il trombo è
statisticamente associato a diverse variabili. Lo studio di queste associazioni
porta a concludere che tale trombo (abbinato o meno ad emorragia e/o rottura di
placca), è fenomeno secondario alla stasi nel ramo ostruito in quanto si forma
solo a livello di stenosi severe e quindi già da tempo baipassate dal flusso
collaterale. Il trombo non ha quindi effetto alcuno sulla riduzione di sangue
causa di infarto.
Una teoria é un'ipotesi che
tende a spiegare la totalità di un fenomeno. Ma é solo un'ipotesi poco solida
quando viene a mancare la visione capace di cogliere in sequenza cronologica
tutti gli aspetti del fenomeno stesso. La convinzione attuale dell'occlusione
trombotica causa d'infarto si basa sul reperto cineangiografico del mancato
riempimento di tutta l'arteria con il mestruo radiopaco nell’87% dei pazienti
con infarto acuto. Inoltre nella maggior parte di questi pazienti operati di
bypass - con l'intento di portare più sangue ed evitare così l’ulteriore
espandersi della necrosi infartuale - si é asportato un "trombo"
localizzato a monte della stenosi. Sia la cineangiografia (effettuata in genere
dopo 2-3 ore o più) sia l'angioplastica per riaprire il lume sia il baipass
chirurgico d'emergenza sono interventi tardivi per quanto riguarda la necrosi
infartuale avvenuta già da ore e comunque fuori tempo massimo per un apporto
benefico, mentre questi interventi appaiono efficaci nel contenere le altre
necrosi secondarie all’infarto. Sarà quindi di un certo interesse riferire un
caso da noi studiato. Riguarda un uomo di 48 anni sofferente di angina
instabile da pochi mesi e ricoverato per esami in buone condizioni, senza
dolore cardiaco e che ha presentato una ridotta contrazione (ipocinesia) del
ventricolo sinistro anteriore ed una stenosi severa della arteria discendente
anteriore e della arteria coronaria destra. L’esame ventricolografico e le
diverse iniezioni di mestruo radiopaco per la visione angiografica non hanno
modificato il quadro sia oggettivo che soggettivo, anche quando l'elettrocardiogramma
ha incominciato a segnalare alterazioni di tipo ischemico. Altre ripetute
angiografie non hanno mostrato modificazione alcuna delle stenosi per oltre
venti minuti dal primo segnale elettrocardiografico e sempre senza nuovi
sintomi. Solo dopo venti minuti si é vista la scomparsa di tutta l'arteria
discendente anteriore. Immediatamente si é proceduto in sequenza all'iniezione
intracoronarica di un vasodilatatore e poi di un fibrinolitico per dissolvere
l'eventuale trombo, angioplastica con il palloncino che ha ricanalizzato il
vaso e infine il bypass chirurgico. Sequenza imposta dal fatto che nessuna di
queste procedure é stata capace di ristabilire il flusso ematico. Il paziente
ha incominciato ad avvertire un dolore intenso soltanto dopo 90 minuti dal
primo elettrocardiogramma patologico e dopo 70 minuti
dall'"occlusione" angiografica coronarica paradossalmente in
coincidenza con la normalizzazione del lume mediante angioplastica. Di fatto,
nessun intervento ha ripristinato il normale flusso presente negli esami
iniziali compreso l'ultimo intervento chirurgico durante il quale si è
asportato, da un lume vasale già normalizzato dal palloncino, un coagulo
ematico (e non un trombo) senza che il sangue tornasse a scorrere sia
nell'arteria che nel bypass. Solo per brevi periodi si è avuto un flusso con
l’immagine della "occlusione" angiografica che iniziava nel tratto
inferiore del vaso per risalire gradualmente alla sua origine ben oltre la sede
della preesistente stenosi (Fig. 28). Il paziente ha sofferto e superato un
esteso infarto miocardico anteriore che é stato possibile seguire prima e dopo
il suo insorgere. Non solo, per ingravescente insufficienza cardiaca
congestizia é stato sottoposto dopo 12 mesi a trapianto, permettendoci di
verificare le alterazioni del suo cuore una volta escisso. Si é così vista
un'estesa cicatrice a conferma dell'infarto; si é documentato l'assenza di una
trombosi in sede dell'arteria anteriore sinistra mentre esisteva un trombo già
cicatrizzato nella arteria coronarica destra a livello di una grave stenosi
aterosclerotica non associata a infarto o altre alterazioni del miocardio da
essa dipendente; assenza di emboli o modificazioni dei rami intramurali. In
questo caso si é oggettivamente dimostrato come un infarto esteso si sia
formato in assenza di un'occlusione trombotica e che l'immagine angiografica
non era dovuta a quest'ultima ma al ristagno come la stessa cinenagiografia ha
permesso di documentare con coagulazione del sangue impedito di defluire nel
miocardio infartuato. Ricordando come quest'ultimo avesse già una ridotta
funzionalità (ipocinesia) e quindi più propenso a venire disteso dalla
pressione intraventricolare fino ad un punto critico di arresto del flusso vuoi ipoteticamente per vasocompressione
("fenomeno della spugna tesa" senza possibilità di assorbire acqua)
per qualsivoglia ragione che aumenti la pressione intraventricolare o
diminuisca la già ridotta capacità contrattile del miocardio (Figg. 23,26).
Tenendo a mente che é accezione corrente che il momento iniziale della ischemia
coronarica sia appunto una ridotta contrattilità di una zona.
Ora
un caso é solo un caso e, specie se scomodo quanto si vuole perché anti-dogma
corrente, viene sottaciuto anche se pubblicato ripetutamente in riviste e testi
internazionali. Tuttavia, resta l'unico caso al mondo finora monitorato
angiograficamente prima e dopo con esame morfologico compreso, a dimostrazione
che un infarto anche esteso può accadere per incremento delle resistenze
intramiocardiche. Ci troviamo nella condizione dell’esploratore che tocca terra
in un continente sconosciuto e vedendo il primo abitante non può che dedurre
che gli altri siano uguali a lui. Quanti dunque dell'87% con occlusione
angiografica rientrano nella pseudocclusione prima descritta e il
"trombo" recuperato all'intervento é soltanto un coagulo, ovvero
sangue raggrumato da stasi intravasale?. Coagulo che ha una composizione e
struttura (prevalentemente globuli rossi) del tutto differente dal trombo
(piastrine e fibrina) tenacemente attaccato alla parete, contrariamente al
primo libero nel lume vasale. Distinzione importante ma che ben pochi fanno. E
in base alla nostra esperienza é lecito
dire che circa un 40% delle occlusioni angiografiche viste dopo ore
dall'instaurarsi di un infarto sono dovute ad un trombo secondario all'infarto
stesso mentre nel restante 60% si
tratta di stabilire quanto volte si abbia un meccanismo pseudocclusivo da
impedito deflusso nel miocardio necrotico.
VII Conclusione. L’unico caso nel quale è stato possibile
monitorare la sequenza degli eventi prima, al momento dell’insorgenza e dopo
l’instaurarsi di un infarto ha mostrato l’assenza di occlusione angiografica
nel suo momento iniziale. A riprova che, quanto dedotto dallo studio
patologico, come una stasi nel ramo tributario al miocardio infartuato possa
essere una delle ragioni di tutte le eventuali complicanze secondarie
(trombosi, rottura, emorragia) a livello di placca aterosclerotica preesistente
da tempo (FIg. 26).
Embolia nella cardiopatia coronarica
Sempre
nell'ambito della teoria corrente, soprattutto per spiegare la morte improvvisa
si é detto che frammenti della placca aterosclerotica rotta e/o del trombo
siano la causa di emboli che occludono i piccoli rami arteriosi intramiocardici
provocando piccoli infarti microscopici quali causa della morte improvvisa
stessa. Coloro che l'hanno proposto si sono basati su reperti visti in casi di
infarto miocardico con decesso rapido, più che morte improvvisa in base alla
definizione prima data. Ora si é detto come una necrosi da catecolamine sia
presente attorno ad un infarto e che, quindi, di altro danno si tratta e che
non si può parlare di microinfarti. Inoltre va anche precisato che, se la
rottura della placca fosse fenomeno reale e frequente, emboli intramiocardici
formati da materiale ateromatoso, facili a riconoscere al microscopio,
dovrebbero essere la regola (come si riscontrano con una certa frequenza in
altri organi: reni, cervello, milza): mentre nella nostra esperienza con estesi
studi sistematici su di un gran numero di casi e con prelievi multipli in ogni
regione cardiaca in un unico ramo intramiocardico di uno solo su qualche
migliaia di cuori esaminati si é osservato un embolo ateromasico e molto di
rado emboli fibrino-piastrinici. Se quindi nei tanti articoli di giornali o
notiziari televisivi di aggiornamento si dice che questi emboli sono da
prevenire con tutti i mezzi, il lettore sappia che si tratta di un'altra
ipotesi senza fondamento. Non solo, oggi nel mondo della cardiologia aggressiva,
si fanno migliaia di angioplastiche; il che vuol dire rompere la placca per distendere così la parete e ripristinare
il lume. Una condizione ideale per provocare emboli intramiocardici. Il che non
provoca danno alcuno come dimostrato dalla bassissima incidenza di
complicazioni dopo angioplastica e di cui si è già discusso precedentemente.
D'altro canto esiste una particolare e rara malattia (porpora trombotica
trombocitopenica) nella quale, nonostante l'occlusione simil-trombotica dei
rami intramiocardici (Fig. 29) associata a gravissima anemia emolitica ed altri
fattori ipossici, non si é mai avuto un
infarto o segni di cardiopatia ischemica.
Revisione del concetto
d’ischemia
Quando si è parlato della possibilità
di un microcircolo la cui disfunzione è documentabile clinicamente, se ne è
discussa la patogenesi con la precisazione che se di vasocostrizione si tratta
questa interessa solo i vasi dotati di tunica media, ossia di un sistema di
cellule muscolari lisce in grado di modificare il lume vasale. Con la
difficoltà di stabilire se una tale disfunzione vasale possa cronicizzarsi,
mantenersi cioè per tempi lunghi. Il morfo-patologo non ha possibilità di
convalidare tali alterazioni disfunzionali. Può invece confermare, in contrasto
ad ipotesi cliniche correnti, che non esistono lesioni vascolari né acute ne
croniche a livello di tutto il circolo vasale intramiocardico tali da spiegare
la cardiopatia coronarica; si è anzi potuto dimostrare che quando queste
lesioni esistono non si ha il quadro clinico e morfologico di questa malattia
(Fig. 29).
A parte ogni approfondimento più che
legittimo del ruolo del microcircolo vista l’inconsistenza dei vari meccanismi
proposti, il concetto d’ischemia va soprattutto inquadrato nel credo corrente
che ritiene la stenosi coronarica, dimostrata angiograficamente, causa
d’ischemia intesa come fenomeno prevalentemente cronico; con il sottinteso che
dal momento che si ha la malattia, le collaterali anche se visualizzate non
sono capaci di compensare la riduzione di flusso indotto dalla stenosi.
Interpretazione un po’ troppo semplicistica a fronte dei molti dati di fatto
che confermano la validità compensatoria delle collaterali non visibili o solo
intraviste con la cineangiografia. Se su questa base si deve definire – sempre
in rapporto alla stenosi angiografica – cosa si debba intendere per ischemia, è
indispensabile distinguere la malattia “acuta” al primo episodio
sintomatologico in soggetti apparentemente sani in attività normale (nonostante
una o più stenosi gravi preesistenti da lungo tempo) e la malattia “cronica” la
quale in realtà è un ripetersi di episodi acuti alternati da pause più o meno
ampie di relativo benessere anche se ogni episodio può lasciare una traccia
morfopatologica. Non esiste quindi uno stato cronico d’ischemia da stenosi di
rami coronarici superficiali, ne esiste prova alcuno che l’episodio acuto sia
dovuto ad un deficit collaterale, ricordando che questi vasi hanno strutture di
tipo endoteliale senza tunica muscolare. E’ questa conclusione particolarmente
importante perché il credere nell’ischemia cronica induce a teoretizzare
terapie geniche con cellule primordiali o interventi chirurgici, tutti volti ad
arricchire la presunta zona ischemica con una genesi di nuovi vasi. Dal momento
che tutto indica come i meccanismi etiopatogenetici si attuino all’interno del
miocardio (vasocostrizione e/o vasocompressione) indipendentemente dal numero
dei vasi, collaterali incluse.
VIII Conclusione. Non esiste
documentazione alcuna che in patologia cardiaca si abbia un’occlusione dei rami
intramiocardici da parte di frammenti di placca aterosclerotica o trombi
fibrino-piastrinici o aggregazione delle piastrine come causa di microinfarti
e/o morte improvvisa. Questa ipotesi, continuamente riproposta dai clinici
soprattutto a spiegazione della malattia senza occlusione dei rami coronarici
principali, dovrebbe essere facilmente comprovata al microscopio. Il che non è.
Non solo, in patologia umana esistono malattie con lesioni ostruttive gravi e
diffuse delle arteriole o microcircolo senza sintomi o segni di malattia
coronarica; a riprova che i circoli collaterali funzionano ad ogni livello.
Sulla
base di tutti i fatti finora esposti è il giusto momento per la domanda di
fondo: nella malattia coronarica esiste sempre un’ischemia e quale è la sua
causa e patogenesi? Con l’importante premessa che ischemia vuol dire
riduzione/abolizione del sangue in toto (sostanze metaboliche, sali, fattori di
crescita, etc) e non solo dell’ossigeno (ipossia), il concetto corrente di
ischemia dovuta ad ostruzione o dei grandi rami coronarici extramurali o dei
rami intramurali (microcircolo) per rottura/trombosi in sede di placca
aterosclerotica sono senza fondamento sia patologico che morfologico.
Allo
stato due sono le linee investigative giustificate da una solida base
scientifica. Una è la variabilità alterativa della regolazione del microcircolo
(vasodilatazione/vasocostrizione) più precisamente dei vasi dotati di tunica
media muscolare, dovuta a vari meccanismi ancora non bene identificati. A
questa ipotesi spasmogena microcircolatoria suggerita dagli studi funzionali si
affianca l’ipotesi della obliterazione vasale da compressione miocardica
(“effetto spugna iperdistesa o iperspremuta” dedotta dagli studi morfologici).
Infatti, come si è ampiamente documentato la miocellula può fermarsi in fase di
rilasciamento paralitico con iperdistensione da parte della pressione
intraventricolare (Figg. 23,26) oppure di ipercontrazione tetanica. Con la
distinzione che l’infarto più o meno esteso è monolocale ( o monolocale ) come
la zona a ridotta funzione contrattile (zona ipocinetica) primo segnale di
ischemia e possibile prestadio dell’infarto. Mentre la necrosi tetanica o
catecolaminica è in genere a microfocolai più o meno diffusi incapaci di
determinare come dimostrato una microischemia. Solo quando associata
all’infarto in quanto fenomeno secondario che coinvolge zone estese di
miocardio (tranne il subendocardio) può indurre una secondaria ischemia da
ipercompressione.
I fattori di rischio cardiovascolare
Gli studi epidemiologici dimostrano in
maniera reiterata la persistenza di forti gradienti di malattia sia tra i
diversi paesi colpiti che all’interno dei singoli paesi. In prima
approssimazione anche questi gradienti inter ed intra paesi sembrano coincidere
con i “livelli di civiltà e modernizzazione“, tuttavia esistono differenze non
giustificabili sul metro del grado di civiltà, per le quali si continua a
discutere sulla relativa influenza dei fattori genetici rispetto a quelli ambientali
e culturali o sull’importanza della loro interazione.
Fattori comportamentali come il tipo di
alimentazione, lo stress, il fumo e l’attività sedentaria, sovrapposti a
patologie come l’ipertensione arteriosa, il diabete, l’iperlipemia e l’obesità,
e a fattori genetici in gran parte sconosciuti, sono oggi accettati come i
principali fattori in grado di spiegare le diversità ed interpretati come la
controparte cattiva della società del benessere, responsabile dell’esclusione
di un buon numero di individui civilizzati dal diritto di vivere fino agli
estremi limiti imposti dalla biologia. Ciò non toglie che le ricche popolazioni
occidentali o occidentalizzate, vittime della loro vita frenetica e dei loro
vizi, paradossalmente vivano molto più a lungo di quelle povere, evidentemente
afflitte da “rischi planetari“, molto più gravi. E a questo punto la medicina
clinica fa la sua parte, offrendo all’epidemiologia medica una lunga serie di
dati biologici da affiancare a quelli puramente anagrafici e geografici e
cercando (non sempre per la verità) di tradurre in termini fisiopatologici le
indicazioni, di tipo statistico ma non patogenetico, fornite a piene mani
dall’epidemiologia. Si è detto non sempre in quanto, la medicina clinica,
abbracciata definitivamente la filosofia della evidence based medicine (medicina basata sulla prova), usa sempre più frequentemente saltare dall’
indizio statistico-epidemiologico al trattamento, visto che soltanto la prova,
su grandi numeri, dell’efficacia dell’intervento medico costituisce il
lasciapassare per l’ingresso di un qualsiasi intervento nella medicina
ufficiale (e globale).
Sembrerebbe poco ragionevole la pretesa
avanzata dall’epidemiologia medica e dal pragmatismo dell’evidence based
medicine, ormai padrone assoluto della ricerca clinica insieme allo sponsor
farmaceutico, di portare alla luce il
minuto e complesso mosaico fisiopatologico, attingendo a tessere del mosaico
rinvenute più o meno casualmente in studi di popolazione, laddove
l’associazione statistica tra malattia e variabili che rappresentano soltanto “pezzi “ di un disegno biologico sconosciuto, assurge a dignità patogenetica.
Un esempio di attualità: i fattori di rischio della malattia cardiovascolare
sin qui individuati, dall’ipertensione arteriosa , all’ipercolesterolemia, al
fumo, al diabete ecc. sembrano aver trovato finalmente nella disfunzione
endoteliale l’anello patogenetico mancante tra rischio e malattia. Orbene, una
delle metodiche maggiormente utilizzata in clinica, per valutare la funzione
endoteliale e pertanto individuare i soggetti a rischio, è la misura del flusso
e/o delle resistenze del distretto vascolare dell’avambraccio o dell’arteria
brachiale. E’ dimostrato che la
funzione endoteliale di questo distretto può risultare alterata, al pari di
altri distretti meno accessibilie. Vista l’esposizione di tutto il sistema
vascolare alle varie noxe presenti nel sangue circolante, può forse anche
essere accettata l’idea, che però è tutta da comprovare, che la vascolatura
dell’avambraccio possa essere utilizzata come distretto campione dell’intera
circolazione. Per l’ epidemiologo clinico, avere a disposizione un indice di
patologia vascolare così “intimo“ e sopratutto inclusivo di una serie di
variabili altrimenti non disponibili o difficilmente integrabili, e poter
valutare il potere predittivo di questo indice in uno studio di follow-up,
rappresenta certamente una prospettiva allettante e di sicura rilevanza sia in
termini preventivi che terapeutici. Per il fisiopatologo, che pur
non disdegna l’informazione derivata dallo studio di popolazione, la domanda
principale è invece un’altra. Come è possibile che la disfunzione endoteliale
della vascolatura dell’avambraccio, contestuale ad un’alterazione analoga a
carico di distretti critici per il manifestarsi della malattia, non si traduca in sede locale negli stessi
processi patologici? E’ certamente paradossale che proprio uno dei pochi
distretti vascolari totalmente immuni dalla patologia aterosclerotica ed
occlusiva, venga chiamato a testimoniare dell’esistenza e dell’evoluzione della
patologia stessa in altri distretti. Malgrado queste perplessità, credo siano
pochi oggi quelli a cui interessi capire quali siano i “ fattori protettivi”
che salvaguardano alcuni distretti, o
segmenti di uno stesso distretto, dall’azione dei vari “fattori di rischio“,
impedendo o interrompendo agli esordi quella catena di eventi oggi ritenuta
responsabile delle varie manifestazioni cliniche della malattia
cardiovascolare.
A dispetto di queste considerazioni il percorso tipo: studio n.1 “ dimostrazione dell’associazione statistica tra disfunzione endoteliale e accidenti cardiovascolari ” seguito dallo studio n. 2 “ effetto del farmaco X (con una qualche azione positiva su una delle tante funzioni endoteliali) sugli accidenti cardiovascolari “ ha sicuramente molte più opportunità di essere effettuato rispetto ad uno studio che pretendesse di entrare nel merito dei meccanismi. Non importa se nello studio n.2 la funzione endoteliale dei singoli pazienti arruolati non viene misurata (sarebbe tra l’altro troppo costoso), è sufficiente che i pazienti appartengano a popolazioni in cui è “ben nota” l’esistenza di una disfunzione endoteliale. Possiamo consolarci constatando che non di rado la scorciatoia “fattore di rischio-trattamento” ha prodotto risultati non preventivati sulla base delle ipotesi di partenza, come è stato il caso degli ACE-inibitori o delle statine, riproponendo per il farmaco la revisione dei suoi meccanismi di azione, nuove indicazioni e nuovi giri di valzer per decine di migliaia di pazienti.
Se poi, nelle
rispettive logiche epidemiologica e fisiopatologica, spostiamo il confronto dai
distretti vascolari a quello tra individui, le perplessità aumentano. Anche qui
soltanto un esempio che possa sollecitare una qualche reazione critica nei
confronti di alcuni “ovvi“ convincimenti. Nella grandissima maggioranza degli
studi epidemiologici, i fattori di rischio sono considerati tali in quanto
statisticamente associati alle manifestazioni cliniche della cardiopatia
ischemica (come la morte cardiaca, l’infarto non fatale, l’angina instabile, il
reinfarto ecc.) o della cerebropatia vascolare (come il Tia o l’ictus). Di
conseguenza i fattori così individuati sono fattori di rischio della malattia
ischemica cardiaca o cerebrale. Malgrado questa ovvia conclusione, gli stessi
fattori sono invece considerati fattori di rischio allo stesso tempo sia della
malattia ischemica clinicamente espressa che della patologia aterosclerotica
asintomatica. Questa traslazione avviene ovviamente sulla base dell’assunto che
l’aterosclerosi sia la premessa necessaria e indispensabile della malattia
ischemica clinicamente evidente (anche se per una minoranza dei casi, come per
l’angina vasospastica e il 10% circa degli infarti, viene riconosciuta
l’assenza di una patologia vascolare ostruttiva).
Per quanto riguarda la cardiopatia
ischemica, questo assunto sembra più che giustificato se si considera la
prevalenza della lesione aterosclerotica coronarica nei casi di malattia
(intorno al 90% nei casi di infarto e di angina instabile) ma non lo è affatto
quando si considera al contrario la prevalenza della cardiopatia ischemica tra
i soggetti affetti da aterosclerosi coronarica (malattia coronarica). Infatti,
anche se l’accertamento della prevalenza della coronaropatia nella popolazione
generale è ancora precluso dalla mancanza di metodologie non invasive idonee,
l’informazione sull’endemia dell’aterosclerosi coronarica ci viene da studi
anatomopatologici effettuati su soggetti deceduti per cause accidentali o per
malattie diverse da quelle cardiovascolari. In particolare, come ampiamente
descritto nei capitoli precedenti, questi studi rivelano che la malattia
coronarica interessa ben il 90% degli individui nella fascia di età
corrispondente a quella dei pazienti con cardiopatia ischemica con intervalli
di severità ed estensione della coronaropatia del tutto sovrapponibili. Questo
dato, se confrontato con la prevalenza della cardiopatia ischemica, dice con
molta forza che la cardiopatia ischemica costituisce l’eccezione piuttosto che
la regola nella storia naturale dell’aterosclerosi coronarica. In altri termini
la coronaropatia dà luogo alla malattia ischemica e alle sue drammatiche
conseguenze soltanto in una piccolissima minoranza dei soggetti affetti mentre
non ha alcuna conseguenza nella larga maggioranza.
Sul piano fisiopatologico le domande
poste da questo dato epidemiologico, sistematicamente ignorato in ogni
discussione sulla patogenesi della cardiopatia ischemica, sono molte. Tra queste
ci si limiterà a proporne soltanto alcune. Ha senso immaginare la lotta contro l’aterosclerosi nella popolazione
generale come la soluzione finale del problema delle malattie cardiovascolari?
Non sarebbe più logico ricercare i “fattori protettivi” che rendono
l’aterosclerosi coronarica una malattia benigna e inoffensiva nella grandissima
maggioranza dei casi? Quali sono le conseguenze dell’attuale confusione tra
aterosclerosi e malattia cardiovascolare in termini fisiopatologici,
epidemiologici, preventivi , terapeutici ecc?
Quando domani la coronarografia non
invasiva sarà diventata una realtà e ognI soggetto “sano” pretenderà di leggere
il proprio futuro nella novella palla di cristallo , come ci comporteremo di
fronte alla moltitudine di stenosi di ogni tipo e severità? Dopo aver
trasformato i “soggetti sani” in “pazienti terrorizzati”, rincorreremo le loro
lesioni con cateteri e bisturi? O
scopriremo, naturalmente sulla base di una costosa “evidenza ”, che più della
stenosi conta quello che c’è a valle, concludendo che è meglio lasciar perdere
la palla di cristallo, visto il carattere benigno della coronaropatia, le
restrizioni alla spesa sanitaria e i fantastici e inaspettati risultati
dell’ultimo megastudio sulla “ mancata progressione della stenosi”?
Conoscenza
dei fatti e ricaduta pratica operativa
Quanto finora detto é il
minimo necessario che chiunque deve conoscere se si vuole partecipare a ragion
veduta alla discussione sulla giustificazione o meno dei dogmi correnti e
conseguenti trattamenti. E per iniziare una tale discussione che dirimi dubbi,
incertezze e contraddizioni sarà utile riferire il monitoraggio, istante per
istante di questa malattia coronarica vissuta da uno di noi (GB). Già
pubblicato proprio come esempio antidogmatico, pensiamo sia utile riportarlo
quasi integralmente, così da porre alcune questioni fondamentali per capire e
dedurre il comportamento più corretto; convinti come siamo che proprio il
soggetto possa regolare se stesso al di là degli schemi prefissati. Il "cura
te ipsum" che rimane tutt'ora, almeno per le problematiche mediche ancora
non risolte, l'arma migliore quando sorretta da una propria indipendenza
culturale, raggiungere la quale é lo scopo di queste pagine.
Un medico che si ammala di
una delle malattie che cura o studia é evento comune e il riferirlo non é di
per se molto originale. Ma nel nostro caso l'originalità sta nel dissenso fra
l'interpretazione ufficiale e la visione eretica personale con tutte le
implicazioni terapeutiche inerenti. Riportiamo, quindi questo monitoraggio di
una cardiopatia coronarica che dura ormai da più di vent'anni.
Cosa ho imparato monitorando la mia ischemia
Era
quasi un dovere diventare lo storico di me stesso per cogliere in proprio
l’evolvere naturale dei segnali clinici, toccando con mano il rapporto
malato/malattia, al di fuori della legge dei testi e dei molti camici bianchi
affollati intorno, ognuno con il proprio credo diagnostico-terapeutico. Una
storia che ha inizio una sera di autunno dell’81, fermo sulla Cisa ad un distributore
di benzina, durante un rientro a Milano dall’Istituto di Fisiologia Clinica di
Pisa. Dire dolore è eccessivo. Solo una lieve pressione, fissa e fastidiosa,
vicina allo sterno senza altre sensazioni. Insorta in un momento di benessere
fisico - per me guidare ha avuto ed ha tutt’ora un’azione rilassante - anche se
in un periodo particolarmente tensivo e faticoso. La solita quinta o sesta
colonna incapace di costruire ma sempre a caccia di potere per il potere,
incurante di vanificare gli sforzi di cinque anni per edificare linee
interdisciplinari finalizzate a capire il fenomeno malattia ischemica nel
nostro paese, quando si incominciava a decollare con ottime prospettive. Il
“fastidio” durò forse meno di un minuto
- solo un “patologo” poteva riconoscerlo come un equivalente anginoso - senza
che si ripetesse, sostituito però nei giorni seguenti da un senso di stanchezza
anormale che mi consigliò di riprendere la macchina per un controllo a Pisa. Mi
ritrovai a sbirciare di traverso lo schermo dell’eco e della scintigrafia e a
districarmi dai cavetti dell’elettrocardiogramma pedalando la bicicletta.
Attorniato da espressioni preoccupate, mascherate da un sorriso che non
tranquillizzava nessuno, trasportato in carrozzina per evitare ogni possibile sforzo.
Sorridevo dentro di me che solo un’ora prima guidavo e mi muovevo normalmente,
non molto spaventato dallo spettro dell’infarto immanente che aleggiava ed
alimentava l'eccesso di prudenza. Dopo un allettamento “raffreddante”
soprattutto con il sonno, per una settimana, tutti i segnali sono rientrati
nella norma, gli enzimi non sono mai comparsi e, fatto il tagliando, ho ripreso
il me stesso di sempre con una piccola area apico-settale che non si contraeva.
Tutti in accordo di non fare nulla di più, sotto controllo pianificato e in
terapia ritenuta adeguata. Espressi la mia gratitudine a chi mi aveva seguito
con affetto e competenza e corressi la mia scheda di dimissione nella quale
qualcuno aveva formulato la diagnosi d’infarto che dal mio punto di vista, come
si vedrà più avanti, non corrispondeva a verità. E lo stare a vedere comportò
dieci anni senza altri allarmi, con controlli immodificati, in trattamento
evidentemente efficacie, e sopratutto con la fiducia nei miei circoli
collaterali; preoccupato soltanto di contenere lo stress adrenergico, il quale,
essendo tornato alla mia attività di sempre, non poteva non essere in agguato.
E le rare volte che il fastidio faceva capolino, veniva subito fatto rientrare
con la solita pastiglia sublinguale. Quando dico attività di sempre, includo
tutto: il lavoro senza confini, il contrasto teorico, la sequenza continua di
progetti, con altrettanto inevitabili spostamenti un pò ovunque; sci oltre i
3000 metri, nuoto di fondo e la faticosa attività nei campi e nei boschi che
fin da ragazzo ha costituito il diversivo più riposante.
Si
arriva così al novembre ‘91, quando, sempre in coincidenza con un altro periodo
di pesante sovracarico mentale, la sintomatologia si è ripetuta ma questa volta
con un fastidio più vicino al dolore - una sensazione di irritazione da carta
vetrata - sempre in coincidenza con tensione/irritazione e che si acuiva anche
con il minimo sforzo di pochi, lenti passi. Da sottolineare che in assenza di
stress psichico ero in grado di svolgere un pesante sforzo fisico protratto per
ore senza inconvenienti. Mi sentivo imprigionato da questa sintomatologia ogni
volta che scrivevo una pagina “sentita”, o dovevo fare una lezione o discutere
un progetto. Un’invalidazione totale che mi riportò a Pisa con un quadro
eco-scintigrafico da ischemia preoccupante e con notevole espansione dell’area
ipo-acinetica precedente; sempre in assenza di enzimi o altri disordini
funzionali o quadro classico d'infarto. La decisione in favore dell’intervento
chirurgico fu rapida, convinto che il dolore - anche con i primi interventi
cosidetti rivascolarizzanti di Beck, Vineberg, etc che non rivascolarizzavano
niente come dimostrato dall'esperimento - sarebbe scomparso e con lui la
difficoltà di non poter essere me stesso. Da qui il passaggio obbligato
attraverso la cineangiografia per accertare dove abboccare una mammaria e tre
graft venosi a valle delle tre coronarie principali occluse; compensate
evidentemente da anni da circoli collaterali che non potevano non aver funzionato
e bene. Nel giro di pochi giorni mi sono trovato in sala di rianimazione,
sentendomi liberato, una volta stubato, nel risentire la mia voce , ancora
flebile ma con una gran voglia di farsi ascoltare. E a Fiorella e a un figlio
in attesa del mio risveglio feci capire di preparare il decespugliatore che, lo
dico per i cittadini, é un attrezzo dotato di un motore da mettere sulle spalle
ed una lunga asta avente alla sua estremità delle lame ruotanti per tagliare il
sottobosco. Ha inizio così la convalescenza con i primi passi titubanti attorno
a casa, appoggiato al braccio di chi non mi ha mai lasciato neppure per un
minuto, fino al rastrello per raccogliere i miliardi di foglie nei boschi;
avendo scelto questo tipo di riabilitazione all'arida anche se attrezzatissima
e "scientifica" palestra che avevo visitato. Una convalescenza senza
ricadute o segnali negativi di alcun genere. Solo un episodio, a cielo sereno
dopo dieci giorni dall'operazione, di broncospasmo così intenso da dover correre alle due di notte nelle braccia dei
cardio-chirurghi, i quali, accertato che il cuore faceva il suo dovere, hanno
ridato in pochi minuti aria ai miei alveoli. Mai sofferto di asma non ho più
avuto questa estremamente spiacevole sensazione di affogamento, la cui causa
resta un incognita dalle molte congetture.
Questa
la storia della mia ischemia che ritengo di aver sintetizzato con obiettività
senza sopra o sottovalutare gli eventi dai quali mi sembra lecito trarre alcune
considerazioni, con la premessa di poter essere inquadrato diagnosticamente
come un'"anginoso instabile" senza che finora sia l'infarto o la
morte improvvisa mi siano venuti a visitare.
La
prima riguarda cause-effetti di questa mia sindrome coronarica acuta
sottolineando come in realtà si tratti di episodi che si esprimono su un
sottofondo cronico già preesistente anche da anni e che per loro natura e/o per
la terapia sono stati azzerati per tempi lunghissimi. Dieci anni dal primo al
secondo evento "acuto" della mia storia. Storia che per quanto riguarda
i cosidetti fattori di rischio si limita a due sole possibilità. La
famigliarità e il fumo. Mio padre e mia madre morti improvvisamente e
inaspettatamente - senza segnali precedenti nonostante periodici controlli
medici - rispettivamente a 68 e ad 80 anni. La morte é avvenuta in casa, in
fase di assoluto riposo e sicuramente senza dolore come accertato dalle persone
che erano presenti. Non solo, mio padre, uomo attivo e ancora in piena funzione
lavorativa, aveva avvertito un senso di freddo e, aveva chiamato il suo dottore
- io ero negli Stati Uniti - il quale dopo averlo visitato aveva diagnosticato
un possibile stato influenzale e aveva dato la solita aspirina. Questo accadeva
alle 20 e, in più, nel pomeriggio un controllo elettrocardiografico era
risultato normale. Dopo un'ora, mentre era in letto con alcune persone accanto,
si addormentava per sempre senza dire una parola o un gesto di allarme. Mia
madre invece, dopo una cena alla quale aveva partecipato con la solita vivacità
e dopo una notte tranquilla si era svegliata, aveva giocato con la sua
cagnolina preferita e anch'essa si é addormentata per sempre mentre sdraiata
nel letto aspettava una tazza di the. E’ battuta di moda dire che si devono
scegliere buoni genitori; perchè la malattia non s’instauri, ma quando inizia
ritengo sia più opportuno scegliere un buon se stesso, come cercherò di
spiegare più avanti. L’altro fattore era il fumo. Nella tarda adolescenza ho
incominciato a fumare la camomilla nella pipa, indotto a provare da un mio
compagno “nervoso” al quale un medico certamente originale aveva prescritto
questo tipo di terapia. Ignoro se la camomilla bruciata ed aspirata abbia poteri calmanti. Il mondo é bello
perché vario e la fantasia anche dei medici é infinita. Di fatto la camomilla
era disgustosa e il passaggio al tabacco fu obbligato. Forte fumatore?
Accendevo la pipa al caffé del mattino e la spegnevo con la lampada della
scrivania a notte tarda. La pipa é un rituale che mi accompagnava al
microscopio o nello scrivere anche se erano più le volte del riaccendere che di
ricaricare altro tabacco. E' un fumo "subaspirato" e più depurato che
non quello della sigaretta ma sempre fumo era. E il fumo attiva il sistema
adrenergico peraltro già attivato da tanti altri stimoli. Nell'elenco dei
fattori di rischio lo stress adrenergico non figura ufficialmente, forse perché
manchiamo di tecniche affidabili per confermarlo e soprattutto monitorizzarlo
per estrapolare, dalla sua variabilità normale, i valori di rischio. Un settore
che da tempo si va dicendo meritevole di approfondimento per categorizzare le
persone più propense a risposte esagerate del sistema neuro-ormonale. E che
questa sia una strada da battere per capire gli ancora oscuri collegamenti fra
cuore e cervello, sembra suggerito anche dalla mia storia nella quale gli
episodi "acuti", quelli cioé avvertiti soggettivamente, erano sempre
in coincidenza con particolare tensione mentale. Dico questo perché se
esaminiamo il mio iter, é abbastanza improbabile che esso sia interpretabile
con la rottura di placca et similia, mentre é certo che i circoli collaterali abbiano funzionato nonostante la
totale occlusione di tutto il circolo arterioso sicuramente da anni. Se fossi
stato nelle mani di un mio buon conoscente - il quale tutte le volte che
c'incontriamo si affanna a dir che non mi crede - é sicuro che già al primo
episodio sarei stato angioplastizzato e i dieci anni di benessere seguenti
sarebbero stati attribuiti al catetere salvifico mentre il secondo episodio
sarebbe stato fatto rientrare nella logica della progressione aterosclerotica -
non protetta dai circoli collaterali - che solo la rivascolarizzazione
chirurgica poteva controbattere. Da quest'ultimo intervento e che torno a
ripetere fatto perché toglie il dolore e quanto gli sta dietro, sono passati
oltre undici anni di uguale benessere anche se con una pompa cardiaca che
funziona a scartamento ridotto. Non so quanti by-pass siano ancora aperti o
meno e non sarei meravigliato di saperli tutti occlusi. Potrei controllare con
una cineangiografia ma mi dissuadono alcuni casi di ictus cerebrale dopo
cateterismo in pazienti anziani. E cito l'esempio di un paziente di 80 anni con
storia clinica di angina instabile ricoverato d'urgenza per pancreatite e che
nonostante un ecocardiogramma che mostrava una perfetta funzionalità
miocardica, é stato sottoposto a cineangiografia per accertare lo stato
"coronarico" prima dell'asportazione dei calcoli biliari.
Sfortunatamente la cineangiografia ha determinato un infarto cerebellare ed
ischemia cerebrale e il paziente é in fase di recupero da oltre un anno. Cosa fare? Ho avuto
l'opportunità sia di vedere l'angiogramma con occlusione della discendente
anteriore e della coronaria destra e stenosi della circonflessa ed un'impressionante
circolo collaterale; sia di ricontrollare di persona, assieme al
cardio-chirurgo responsabile, l'ecocardiogramma del tutto normale. Saggezza ha
voluto di tenerlo sotto controllo senza interventi, perché un miocardio che
funziona globalmente deve avere un flusso nutritivo sufficiente per le sue
attuali condizioni di vita. Avendo imparato che raschiare con un catetere la
superficie aterosclerotica dell'aorta di un anziano può provocare emboli che
vanno ad ostruire rami arteriosi del cervello.
La
seconda considerazione riguarda il tipo di danno che il mio miocardio ha
subito. Il dato certo, anche senza la conferma microscopica, é che l'area
ipo-acinetica la quale è opportuno sottolineare, non si é modificata con la
rivascolarizzazione chirurgica, é l'esito in cicatrice fibrotica di una
necrosi. Tutti ammettiamo l'infarto silente, non tanto per documentazioni
clinica a posteriori di zone "mute" in assenza anamnestica di dolore
o altri parametri specifici, quanto per il riscontro di una tipica lesione
infartuale nei casi "normali" di morte improvvisa ed inattesa nei
quali non é stato possibile appurare da testimoni affidabili il sintomo dolore.
Avendo presente che, in circa la metà di questi casi, l'infarto aveva un'età
istologica superiore ai cinque giorni e quindi aveva permesso di continuare la
solita vita. Un caso recente mi sembra paradigmatico per varie ragioni. Si
tratta di un atleta di 35 anni con assunzione sistematica di testosterone,
sollevatore di pesi, in continua attività agonistica, morto improvvisamente ed
inattesamente, il quale ha mostrato un infarto databile sui 15-20 giorni, in
presenza di coronarie assolutamente normali e con microcircolo altrettanto
normale in tutto il miocardio non infartuato. Nei giorni precedenti si era
lamentato di un sopportabile dolore toracico anteriore, imputato a stiramento
muscolare da sollevamento dei pesi. Esempio che sottolinea il dubbio che i
cosidetti casi di infarto silente siano meno silenti di quanto si creda qualora
si riesca ad approfondire la loro storia. E' certo tuttavia che può mancare il
classico quadro con tutto il corteo sintomatologico. Ma esiste anche l'altra
possibilità di una necrosi miocardica di natura adrenergico-miotossica che
potrebbe riallacciarsi allo stress mentale. Necrosi catecolaminica che, come si
è visto, ha un suo ruolo nella storia naturale della cardiopatia ischemica
specie in rapporto all'aritmia maligna. E' quindi pensabile che ogni
"tensione" possa indurre uno stress adrenergico che a sua volta può
indurre microfocolai di necrosi, ripetuti nel tempo i quali confluiscono in una
fibrosa riparativa anche estesa, simil-infartuale. Quanti dei cosidetti infarti
silenti pregressi possono essere attribuiti
a questo tipo di danno? Nè la mia storia conferma il concetto ormai superato
d'ischemia cronica perché se totalizzassimo gli sforzi di ogni tipo fatti nei
troppo lunghi periodi di remissione in rapporto al numero e gravità delle ostruzioni coronariche avrei dovuto
alzare bandiera bianca - o nera? - da molto tempo.
La
terza considerazione riguarda il dolore cardiaco, che nel mio caso e in chissà
quanti altri é maldefinibile non rientrando fra gli aggettivi (costrittivo,
urente, etc) che ogni trattato riporta. Da sempre ad ogni fisiologo, o
fisiopatologo, o clinico esperto ho chiesto, ricevendo risposte vaghe, quale
sia la sua genesi. Sappiamo solo che il sintomo dolore é "sentito" o
generato dai nervi e che scompare con la denervazione. E se la struttura
demandata a questo segnale sono i nervi, nella ricca e diffusa innervazione
aorto-cardiaca delle varie componenti - vasi, peri-epicardio, miocardio, etc -
c'é da chiedersi prima di tutto quali siano sollecitati e come e se non si
debba parlare di dolori diversi - e anche di equivalenti non dolorosi come
dispnea, sudorazione, stanchezza o altro - in rapporto alle diverse sedi di
allarme. Domanda che aspetta una risposta una volta che si escluda il
preconcetto che il dolore sia esclusivamente segnale di riduzione del flusso
ematico da qualsivoglia causa. In altre parole, si tratta di capire se sia la
necrosi atonica infartuale con l'acidosi da accumulo di acido lattico ad
irritare le terminazioni nervose algogene nel contesto del muscolo con
coinvolgimento (anche?) del plesso nervoso epicardico. Oppure se il dolore sia
prodotto dalla necrosi da catecolamine per frammentazione oltre che
dell'apparato miofibrillare anche della strutture nervose intramiocardiche; o
ancora, se l'infiammazione di probabile natura immunitaria -
linfo-plasmacellulare con localizzazione elettiva attorno ai nervi della media
coronarica, presente solo in sede di placca nei pazienti con cardiopatia
ischemica, sia un altro possibile fattore algogeno con i suoi alti e bassi
propri dei processi cronici attivantesi in coincidenza con altri fenomeni
disfunzionanti; o ad altre cause ancora. Quanto si cerca di dire é che ogni
paziente possa avere il suo tipo di dolore o altro sintomo con fonti diverse a
secondo della localizzazione ed intensità della sua causa. Avendo presente che
nell'infarto "ischemico" il dolore può avvenire molto dopo nella sequenza
degli eventi. Una latenza che, ad esempio, nell'unico caso nel quale é stato
possibile monitorizzare angiograficamente prima, durante e dopo un infarto
transmurale esteso, é stato valutato sui 90 minuti. Il che rimette in
discussione il significato di ogni intervento volto a ridurre un infarto che
sappiamo dall’esperimento completarsi in tempi più brevi (60 minuti). E proprio
guardando me stesso mi sembra di dover sottolineare come sia difficile definire
il 'dolore" sofferto. Ischemico – di certo non stabile in quanto mai
occorso in tanti anni per sforzo fisico anche molto intenso - o da possibile compromissione dei nervi
intramiocardici/perimediali, ed eventuale correlazione cuore-cervello o spasmo
vasale primitivo? Dopo quasi undici anni dall’intervento di bypass il mio
dolore non si é fatto più vivo, il che se dovuto a denervazione chirurgica, non
mi rallegra. Quello che invece mi rallegra é di poter vivere una vita normale
in rapporto a quello che io sono e alla mia età. Ora il mio come altri citati
nel testo sono casi limite forse di rara frequenza ma che meritano più attenzione. E’ veramente
innocuo il cateterismo in paziente anziani con maggiore probabilità di
compromissione aterosclerotica dell’aorta? Comunque, questi casi vengono
riportati al fine di evitare eccessi di comportamento nella diagnostica e
terapia; avendo sempre presente che ogni esame è un trauma psicologico per il
paziente e che non è sempre facile discriminare l’interazione dei varii presidi
terapeutici dati a “pettine”, ossia contemporaneamente in tutti i malati
coronaropatici. E anche se possiamo vantare un notevole avanzamento culturale
in medicina dal tempo di Voltaire, c’è ancora del vero nella sua affermazione
che il medico propina terapia i cui effetti conosce poco in un corpo che conosce
ancora meno. E questo porta all'ultima considerazione che sul piano umano e
pratico é forse la più importante.
Se
il conoscere se stessi é la chiave, denunciata fin dai primi pensatori, per
avere una personalità in grado di muoversi nell'ambiente così da scegliere il
bene dal male o il meglio dal peggio, il conoscere il se stesso malato---vale a
dire tutte le interazioni psicosomatiche che intervengono ad alterare la sua
normalità - é il mezzo per una autoterapia di controllo non meno importante di
quella farmacologica o chirurgica. Il malato viene trasformato dalla malattia
che lo rende o pavido ad ogni stornir di foglia, terrorizzato da una condanna
che non può comprendere e confuso dall'indifferenza di chi lo cura e dai mass
media sempre a caccia di qualche notizia per riempire le colonne del
quotidiano, con programmi televisivi, fatti di divismo ed applausi
necessariamente ottimistici ma poco convincenti; ovvero lo trasforma in struzzo
che nasconde la testa nella sabbia per azzerare ogni sintomo e rimuovere il
concetto della menomazione. Due eccessi con tutte le sfumature intermedie,
alternantesi nella stessa persona, dal momento che il paziente é un essere
umano che vive istante per istante il contrasto fra timore di aggravamento e
realtà della sua vita che non si può fermare. Da qui una cultura che va formata
e alla cui formazione l'insegnante non può che essere il cardiologo a patto che
sia a sua volta colto e non un robot che funziona in base ai numeri tratti
dagli apparecchi che usa. Una cultura che la nostra università non sa ancora
insegnare e che ognuno si deve costruire, paziente incluso. Solo così si
possono rimuovere la virtualità della paura di complicanze e prevenire le
possibili crisi. Un autocontrollo che impari a riconoscere ogni "proprio"
fattore di rischio in quanto ognuno ha i suoi, senza elenchi preconcetti.
Avendo ben presente che ogni reazione psicologica ai propri stimoli può aver
valore nell'alterare quell'equilibrio fra stato di malattia e benessere. E
questo si realizza solo se il paziente impara a scoprire le pieghe nascoste del
suo comportarsi sostituendole alle nozioni preconcette estrapolate da una media
statistica che non corrisponde spesso alla sua realtà proprio perché i
parametri sono tanti e sempre interrelati secondo la sua personalità. Solo così
si può riuscire ad attuare una prevenzione del peggioramento senza immobilismi
o iperattività dannosi, il che mi ha portato a dire che più dei genitori é
necessario scegliersi - o formare - un buon se stesso. Pochi o forse nessuno,
avrebbe tradotto in sintomo "ischemico" quel mio primo fastidio. Con
l'invito ad essere attenti nella raccolta dei dati anamnestici così da non
sottovalutare ogni sfumatura utile a capire perché una donna o un uomo é
diventato paziente e quali sono i suoi
reali rischi fuori dagli archetipi accademici. Ad esempio io non ho mai sentito
riferire quanto a me capitava sistematicamente
ogni volta che passavo in un luogo dove avevo avvertito il
"fastidio". C'era un angolo dell'ospedale di Pisa prima dell'Istituto
di Fisiologia Clinica dove un mattino, nella tensione di arrivare, lo avevo
avvertito. Bene, per anni nello stesso punto riprovavo la stessa sensazione. E
questa non é la banalità di un rapporto psicosomatico, bensì un rischio da
evitare o comunque prevenire. Il che pone un'ennesima domanda sul significato
delle prove da sforzo in pazienti che attendono il verdetto e il significato di
certi risultati che mandano al chirurgo anziché rimuovere l'ansia. E qui non
posso non ricordare il disastroso test da sforzo eseguito due anni fa proprio
prima di entrare ancora una volta in camera operatoria per togliere un grosso
adenoma tiroideo. All'ultimo momento, un bravissimo anestesista - lo stesso
dell'intervento di rivascolarizzazione fatto in condizioni quasi di emergenza -
aveva fatto sospendere l'intervento per accertare il mio stato cardiologico.
Uno affrettato pseudospecialista, poi smentito da altri tre, aveva
diagnosticato all'auscultazione una stasi alle basi polmonari e da qui il test
da sforzo affrontato con l'irritazione e la tensione del caso. L'operazione fu
rinviata di due settimane per finalmente trovarmi nelle giuste mani, con lo
stesso cuore di quindici giorni prima. Un invito quindi ad entrare nella
psicologia del paziente per aiutarlo ad interrompere quella interazione
cuore-cervello che é tempo sostituisca l'egemonia del tubo ostruito. Con il
medico che sappia assumere le sue responsabilità, senza terapie a pettine che
contengono tutto per garantirsi (?) da tutto. E per far questo ci vuole cultura
senza fondamentalismi dogmatici, con l'uso corretto dei molti ausili
tecnologici, indirizzando il paziente, con la caritas di chi sa,
all'autocontrollo del proprio ambiente e delle reazioni che sono soltanto sue e
poco prevedibili; da scoprire e facendo partecipi chiunque conviva con il
paziente stesso nel rispetto delle sue proprie esigenze e non secondo regolette
fatte più per irritare che aiutare.
Sono
un emotivo o un ansioso come molti ma con una emotività ed ansia che riesco da
sempre a controllare, con l'urgenza del tempo per concludere e l'irritazione
profonda dell'ingiustizia in un mondo in crisi nel quale essa prevale a tutti i
livelli. Il che sul piano neuro-vegetativo o meglio neuro-ormonale corrisponde
al tipo A di buona memoria come si riferirà più avanti. Per quanto mi riguarda,
credo a ragione veduta, di saper riconoscere le sensazioni in rapporto
all'ambiente e gli effetti di quest'ultimo sulla mia malattia. Nello sforzo
continuo di rivalutare la mia anamnesi ad ogni nuovo accidente, cercando di
districare il non facile intreccio di quanto dovuto alla malattia e quanto al
procedere dell'età. Sempre nel tentativo di controbattere lo stress psicogeno
che, per un eretico continuamente impegnato, non si ferma mai sia a fronte di
una pagina bianca da scrivere o un articolo avverso da digerire o una lezione
da fare o al tono di superiorità se non di commiserazione intellettuale della
maggioranza non eretica; riabilitandomi con il lavoro della terra che fa
aumentare la profondità del respiro e libera la mente nella natura. Con un
perenne arricchimento della mia anamnesi come già da studente avevo capito si
dovesse fare. La solita aula ad emiciclo superaffollata con un povero paziente
semiterrorizzato che al luminare che lo interrogava, ha finito per dire quello
che lui voleva per formulare la diagnosi già prefabbricata. Un esempio negativo
che mi ha insegnato lo sforzo di obiettività e pazienza nel raccogliere le
notizie. Resto così aderente alla mia storia naturale, meravigliando i miei
amici clinici - anch'io ne ho - ai quali non chiedo e non parlo mai della mia
malattia, come del resto non ne parlo mai né con i miei; e anche con me stesso
se non quando necessario. Sempre nell'equilibrio di non sotto o sopravalutare.
Ripetendo con diligenza i soliti controlli in attesa o di un terzo episodio
oppure di un'insufficienza congestizia o altro ancora. In un recente convegno
un intervento invitava al "gaudeamus igitur", dal momento che anche
in Italia si é ridotta come in altri paesi, la mortalità da sindrome coronarica
acuta. Un titolo da anno del giubileo che si stava celebrando, anche se la
tentazione é di intonare il De Profundis, visto che dopo oltre sessant'anni la
cardiopatia ischemica é sempre il nemico numero uno, che elimina selezionando i
migliori, dalla quale non si guarisce, essendo riusciti soltanto a trasformare
la morte acuta in malattia cronica. E mi ripeto sottolineando che é un
risultato poco esaltante sia sul piano umano che socio-assistenziale. Da qui
l'avvertimento a chi ha la responsabilità di quest'ultima che con la riduzione
della mortalità da infarto o morte improvvisa e il continuo aumento della vita,
ci si deve preparare sempre più a soggetti come me da saper trattare senza
eccessi interventistici ai quali oggi si tende per incultura soggettiva,
dimenticando che un analogo risultato sulla sopravvivenza si é avuto sia con
l'esagerazione di intervento negli Stati Uniti sia con la ben più conservativa
e critica azione diagnostico-terapeutica dei canadesi. Con la considerazione che
i pazienti ultraottantenni, come l'esempio prima dato, sono destinati ad
aumentare e che non vanno aggrediti; e che il passaggio di un catetere – vale a
dire un tubo abbastanza rigido di plastica - in aorta con grave ateromasia
emboligena, più frequente con il passare dell'età, può provocare complicanze
peggiori della malattia che s'indaga.
Spero
mi sia dato - con un pò di ottimismo - di poter aggiornare, fra altri dieci
anni, la mia storia, dal momento che non mi é permesso di lasciare nelle sole
mani degli "idraulici" un tema troppo importante per l'evoluzione
della nostra società.
Il
caso precedente e tutti i dati finora riportati confermano come le tre sindromi
coronariche acute sono entità distinte, ognuna con una sua propria storia
naturale e con eventi e complicazioni propri, molti ancora da individuare e
capire, senza quindi commettere l'errore di un trattamento comune. Molte delle
aggressioni terapeutiche invasive mancano di una verifica senza alcun controllo
sperimentale secondo rigidi criteri scientifici, veramente in grado di
garantire se questo o quel intervento possa venire applicato, almeno senza
danno per il paziente. Nella realtà quotidiana ogni presupposto apparentemente
valido viene provato a spese di quest'ultimo. Né vale dire che tutto va tentato
quanto più grave é il quadro clinico perché é inaccettabile indurre un
ulteriore aggravamento dal momento che c'é sempre un lato imponderabile in ogni
giudizio prognostico. Molti gli esempi fra i quali un'intervento nelle spazio
praticato della solita ondata di moda, per migliorare un cuore insufficiente e
dilatato, asportando un grosso "spicchio" della parete per poi
ricucirla riducendo la dilatazione, nella speranza di riportare alla normalità
la funzione. Presupposto forse un pò troppo semplicistico ma valida come ipotesi di lavoro da testare in pochi centri
qualificati ed autorizzati e non lasciata a chiunque voglia andare in prima
pagina. E i pazienti così trattati? Ogni comitato etico dovrebbe porre il veto
per iniziative incontrollate e senza validazione scientifica. Altri esempi ci scapperanno dalla penna nelle prossime
pagine. Qui, in tema di stenosi/occlusione coronarica non si può non accennare
all'ultima moda, vanto dei centri più attrezzati, di intervenire il più presto
possibile all'inizio di un infarto cardiaco vuoi riaprendo il vaso occluso
mediante angioplastica vuoi con bypass nell'intento di migliorare il quadro
clinico apportando più sangue alla zona infartuata, così da impedirne
l'espansione. Abbiamo già ampiamente detto come un tale presupposto sia
discutibile e la nostra opinione é che per un paziente con infarto acuto e
quindi a rischio di complicanze fatali, venga "rivascolarizzato" solo
quando ci si attenga a precisi criteri. E, come sempre per esemplicare, merita
di riferire fra i tanti il caso di un uomo di 58 anni, senza precedenti di
malattia cardiaca, nel quale é insorto un infarto in assenza di dolore
"sostituito" da intensa sudorazione. Ricoverato in un reparto
cardiologico, solo dopo 9 ore é stata fatta una cineangiografia la quale ha
mostrato l'occlusione totale della arteria discendente, e si è riaperto il vaso
mediante angioplastica con collocazione di uno "stent", ovvero di un
supporto per mantenere il vaso aperto. Si rimanda alla Fig. 30 per un commento
su questa procedura ovviamente eseguita al momento dell'intervento senza lunga
monitorizzazione successiva. Va sottolineato, invece, come dopo la riapertura
del vaso si sia avuto un grave peggioramento con insufficienza di tutta la
pompa cardiaca che ha costretto ad una contropulsazione aortica e ventilazione
meccanica per quattro giorni. La diagnosi alla dimissione é stata di una
ridotta funzione ventricolare sinistra, cardiopatia dilatativa ipocinetica con
severa disfunzione sistolica, esteso aneurisma acinetico antero-laterale. E se
non si fosse intervenuti? Con la
considerazione che l’angioplastica è procedura, il cui danno è molto traumatico
capace di provocare altri fenomeni come abolizione del circolo attorno alla placca
ovvero spasmo del vaso e/o del microcircolo ovvero alterazioni della
contrattilità del miocardio dipendente, etc.
IX Conclusione. Avere conoscenza di un
problema equivale a dire prendere coscienza dei suoi varii aspetti e del suo
rapporto con il nostro Io, rispetto alle tante incognite alla cui
chiarificazione deve partecipare. Ora in ogni problema, specie della salute,
esiste una parte sommersa (fatta di molti esempi come quelli dati) sottaciuta
dall’accademia la quel deve ostentare solo i successi velando i decessi.
Aiutata in questo dalle troppe sintesi televisivo-giornalistiche alla caccia
del titolo e dell’accademico-personaggio. Sempre con quella ambigua linea
divisoria fra buona fede ed interessi sollecitati dall’industria.
Personalità
e cardiopatia coronarica
Da
sempre in medicina si é cercato di individuare diversi tipi psicosomatici
(macro e microsomico, picnico, longilineo, etc) e di distinguere la propensione
a certe malattie rispetto alla tipologia psico-fisica (ad es., astenico per la
tubercolosi). Poco più di 50 anni fa due tipi di personalità "A" e
"B" sono stati caratterizzati il primo da ostilità verso chi e per
quanto lo circonda, aggressività, ansia, preoccupazione per il tempo che passa,
impazienza con tutte le reazioni ed emozioni che questa variante di temperamento
comporta; mentre il secondo é libero da tutto questo. Deve essere chiaro che
quanto definiamo personalità é la risultante di due componenti, una indotta dal
genoma, derivata dai genitori (genotipo)
e quindi con risposte psicosomatiche prefissate e per così dire istintitive.
L'altra é data dalla influenza esercitata dall'educazione e dall'interazione
con l'ambiente durante tutta la vita (fenotipo)
con un'infinità di stimoli ed interventi passivi ed attivi controllati della
coscienza critica. In altre parole esiste questa componente fenotipica nella
quale, in ultima analisi, la volontà può modificare il termperamento congenito, superando le negatività
ereditate. E questo é molto importante perché non ci fa sentire dei
predestinati, permettendo una partecipazione attiva e cosciente nel migliorare
noi stessi sopratutto in corso di malattie e specie nella cardiopatia
coronarica nella quale come si é visto la componente psicosomatica é un fattore
di rischio, probabilmente molto più importante di quelli sbandierati dai
fautori "idraulici" della teoria corrente. Nell'accezione comune si
tende a sottovalutare le pulsioni psicologiche perché non ci si rende conto
come queste si traducano in eccitamento del sistema neurovegetativo alterando
la bilancia fra vago e simpatico, con scarica in eccesso di noradrenalina
tossica per il miocardio. Nel monitoraggio personale della cardiopatia
ischemica si é detto come passando nello stesso punto nel quale si era
avvertita una sensazione anginosa essa si ripeteva. Questo significa
l'esistenza di quelli che una volta si chiamavano i riflessi condizionati -
oggi si tende a sostituirli con interazione dei moduli cerebrali - che spiegano
lo scatenamento di riflessi a seguito di stimoli abnormi. Il solo vedere il
cibo in un animale provoca tutta una serie di fenomeni su base riflessa in
preparazione al ricevere e digerire il cibo stesso (aumento della saliva,
succhi gastrici, etc). Se alla vista del cibo si abbina l'accendersi di una
lampadina, s'instaura un condizionamento per cui la sola accensione di
quest'ultima, anche in assenza di cibo, provoca tutti i fenomeni riflessi prima
detti. Se così è, l'associazione fra sensazione anginosa e luogo di transito o
qualsivoglia coincidenza analoga, é un riflesso condizionato capace di aumentare
l'escrezione tossica di noradrenalina e quindi pericoloso e da controbattere;
come da controbattere è l'ingenua, ma diffusa, tendenza di rassicurarci se un
fenomeno é psicologico. Il rapporto cuore e cervello é ancora un campo poco
esplorato proprio per il prevalere dell'interpretazione meccanicistica
dell'ostruzione vasale che sottrae ricercatori e mezzi per esplorare settori
forse più importanti; ricordando come un paziente o ogni persona a rischio é
continuamente sottoposta a stimoli negativi che ognuno deve imparare ad
identificare per eliminarli. E' qui che si diventa il medico di se stesso in
quanto nessuna regola sancita dai sacri testi può sostituire la realtà dinamica
di ciascuno che, se anche etichettabile come A o B, esprime in tante sfumature
il suo proprio io, con la possibilità anche di
alternanze per cui il rabbioso può diventare un depresso con cicli il
cui ritmo é tutto da individuare e correlare con quanto li ha provocati. Si
dice, ed é in parte vero, che la partecipazione a rieducazione di gruppo o
all'esercizio fisico programmato e le tante iniziative analoghe (yoga, etc)
abbiano una capacità deterrente per il rischio "adrenergico".
Premesso che viene voglia di sostituire il "Tipo A" e "Tipo
B" con il "Tipo adrenergico" e "Tipo vagale" proprio
per sottolineare come quello che conta é in realtà il prevalere di risposta di
un sistema nervoso sull'altro, con le diverse reazioni caratteriali ad essi
collegate. Ora noi stessi, e il medico che ci cura, dobbiamo avere presente
questa variabilità specie durante gli esami di funzionalità (ad es. prova da
sforzo) facilmente inquinabili dall'ansia del paziente quando lo stesso é
capace di prestazioni molto maggiori in
assenza di tensione. Ognuno ha il proprio tallone di Achille (o il passaggio in
un determinato luogo o il piegarsi per allacciare una scarpa, o un programma
televisivo troppo coinvolgente o
l'ambiente ostile e così via) che solo lui può individuare e cercare di
eliminare.
Si é parlato di
ansia/depressione e vorrei citare fra i molti un episodio che é emblematico per
quanto si viene dicendo in rapporto a quel quadro o sindrome acuta, forse più
difficile da valutare clinicamente, la morte improvvisa spesso riferita dai
media come infarto, ma che infarto non è. Una epidemia si é manifestata fra i
dipendenti della NASA (Ente Areonautico Spaziale Statunitense) licenziati per
una riduzione di fondi nel 1968. Per questi dipendenti, specializzati in
tecniche tanto sofisticate da non trovare facilmente un impiego in altre
imprese, é iniziato un periodo di grande instabilità con ansia e depressione
per la estrema difficoltà di trovare un nuovo lavoro. Stato di instabilità che
per molti é esitato in morte improvvisa da arresto cardiaco, come documentato
da una commissione incaricata di indagare il fenomeno.
Si
é usato il termine instabilità che comporta o per lo meno é la base
sollecitante i vari aspetti psicosomatici prima detti. Con la previsione che
una tale instabilità é già e sarà sempre più l'impalcatura della società
postmoderna, per tutto il crescendo di innovazioni in ogni settore; innovazioni
che, se pur necessarie dal momento che non si può arrestare la nostra
evoluzione, implicano tuttavia di trovare il nuovo equilibrio, specie quando
l'instabilità si trasforma in malattia escogitando nuovi assetti sociali
disancorati dai concetti superati dalla storia. E in questa visuale, che vuole
integrare la teoria dell'ostruzione vasale con lo stress simpatico o
adrenergico, due approcci ci sembrano particolarmente pertinenti. Il primo
argomento é l'esigenza di completare o meglio perfezionare i vari test della
personalità, abbinandoli ad una curva d'incremento della noradrenalina. Sembra
più logico misurare quest'ultima, anche se ottenere dati precisi urta contro
molte difficoltà, che non il colesterolo o l'aggregabilità delle piastrine o la
coagulabilità del sangue o l'ipertensione o altro le cui variazioni sono pur
sempre dipendenti dal sistema simpatico. Misurazione che comporta una corretta
interrelazione con test capaci di stimolare un tale sistema. L'altro argomento
riguarda la denervazione ovvero l'eliminazione del controllo nervoso
adrenergico del miocardio. Argomento ancora poco approfondito ma con alcune
certezze ben acquisite. L'esempio più conclamato é il cuore trapiantato il
quale asportato dal donatore con l'inevitabile recisione di tutti i suoi nervi
è quindi organo denervato in toto. La sua reinnervazione é processo molto lento
non essendo ben stabilito se possa avvenire entro 15 anni. In questi cuori
abbiamo potuto constatare, nel tessuto di miocardio delle biopsie di controllo
per monitorare un eventuale rigetto, l'assenza di catecolamine. In altri
termini le terminazioni nervose del cuore in toto non scaricano più
noradrenalina nell'interstizio fra le cellule miocardiche come di norma per
aumentarne la contrattilità ogni volta sia necessario. Questo implica che le
cellule miocardiche reagiscono aumentando sulla loro superficie i cosidetti
recettori, vale a dire una specie di uncino biochimico che cattura la
noradrenalina circolante nel sangue; e con la possibilità da noi dimostrata, di
un danno necrotico a piccoli focolai del miocardio identico a quella prodotto
nell'animale mediante iniezione endovenosa di noradrenalina. Danno che, specie
in soggetti di tipo adrenergico, può alla lunga compromettere la funzione del
cuore trapiantato. E questa é la denervazione globale meritevole di ulteriore
approfondimento da parte degli studiosi del settore. Ma una particolare
attenzione va dedicata alla denervazione parziale di zone più o meno estese di
miocardio quale si é potuto dimostrare
mediante scintigrafia mirata a questo scopo; e cioé con una sostanza
radioattiva, e quindi visibile in vivo in modo non invasivo, che va a marcare
le terminazioni nervose funzionanti. Questa denervazione focale, presente in
diverse condizioni di patologia cardiaca e in particolare nella cardiopatia
coronarica, é fenomeno da tener presente dal momento che può essere la causa di
una ridotta contrazione miocardica zonale,
sapendo, come già riferito, che questo è il primo vero segnale di
malattia. Il che propone le seguenti
possibilità. La prima é che una zona ipocinetica (ridotta capacità di
contrazione) da denervazione venga iperdistesa per aumento della pressione
intraventricolare per molteplici cause (sforzo fisico, emozione/tensione con
ipertensione in tutto il sistema arterioso) e tale distensione comporti - come
visto nel caso riferito - l'abolizione del flusso ematico intramiocardico in
questa zona e conseguente necrosi infartuale. La seconda é che, come per il
cuore trapiantato, le cellule miocardiche denervate diventino più sensibili
alla tossicità delle catecolamine. E terzo, che attorno all’infarto si ha già
al suo inizio una necrosi da catecolamine. Necrosi zonale catecolaminica che,
per un meccanismo ancora non chiaro, sfocia frequentemente nella fibrillazione
ventricolare, ossia perdita del coordinamento contrattile delle cellule
miocardiche senza il quale in pochi
secondi si ha l'arresto del cuore e quindi la morte. L'infarto cardiaco
sperimentalmente nel cane, si associa in tempi brevi in oltre il 40% dei casi a
fibrillazione ventricolare, a sua volta abbinata a necrosi catecolaminica;
ambedue aboliti mediante terapia preventiva con betabloccanti. Sottolineando
come l'effetto miocardico-tossico delle catecolamine si può avere tanto per
eccesso di noradrenalina secreta dalle terminazioni nervose intramiocardiche (a
stimolo per le cellule miocardiche normali circostanti a compensare la perdita
di contrazione del miocardio infartuato) che quella contenuta nel sangue
(aumentata sensibilità delle miocellule denervate).
Parlare
di stress é luogo comune e questa parola inglese ormai acquisita nel nostro
linguaggio quotidiano, significa sforzo sia in senso fisico (movimento) che
psichico (tensione) più delle volte interdipendenti. Ad esempio in una gara lo
sforzo fisico si associa sempre a tensione psichica che sottintende tutti gli
aspetti psicologici propri del tipo "adrenegico". Da qui la dizione
che negli ultimi anni abbiamo adottato di stress
adrenergico o simpaticotonico in
quanto lo stress coincide con un ipertono simpatico e quindi noradrenalinico.
Approfondire questo versante ci sembra essenziale per capire la patologia della
società attuale ma ancor più per poter
prevenire la patologia della società futura destinata sempre più al
sollecitamento del controllo neurovegetativo rispetto ad una vita instabile e
volta a superare condizioni anomale. L'addestramento degli astronauti si basa
essenzialmente ad ottenere un equilibrio neurovegetativo o psicofisico per
permettere di affrontare con successo tutte le anormalità, rispetto al nostro
ambiente abituale, mantenendo quello stato di salute che consenta reazioni
normali verso l'anormale. Il che vale per il paziente o i predisposti che
devono imparare a saper mantenere un equilibrio neurovegetativo per affrontare
le anormalità indotte dalla malattia;
con l’urgente esigenza di perfezionare (analisi spettrale, test psicologici,
variazioni del livello di noradrenalina) o inventare strumenti per
categorizzare “l’abito adrenergico”.
TEORIA
IDRAULICA E STRESS ADRENERGICO
Le
teorie opposte si confrontano in base ai dati di fatto e non é la prima volta
nell'universo della scienza che teorie apparentemente solide si sono sgretolate
quando si sono dimostrati fatti incontrovertibili. In genere ogni vero
scienziato preferisce dubitare fintanto che la verità non venga dimostrata.
Nessuno oggi sosterrebbe il concetto della terra come centro del sistema
solare. E con Wilson si può sottolineare l'esigenza dell dubbio ricordando che
"innumerevoli volte si é dimostrato
che il suono del tam-tam fa ricomparire il sole dopo un'eclisse".
Abbiamo
elencato tutta una serie di fatti che parlano contro la teoria
"idraulica" che vorrebbe semplificare il tutto al tam-tam di un ramo
arterioso occluso. Non solo, abbastanza recentemente i sostenitori hanno
allargato l'effetto tam-tam alle
piccole placche aterosclerotiche con
una riduzione del lume da non essere neppure rivelata dalla cineangiografia -
il che denuncia un altro motivo della sua limitata capacità diagnostica - ma
che tuttavia sono estremamente pericolose perché possono rompersi e dare un
trombo occlusivo seguito da infarto e/o morte improvvisa. L'argomentazione su
cui si fonda questa nuova ipotesi, subito abbracciata dai clinici e purtroppo
anche da qualche patologo al servizio dei primi, merita di essere tradotta
fedelmente: "nel 78% dei pazienti nei quali si é avuto in un secondo tempo
un infarto, la precedente cineangiografia (eseguita anni prima) aveva mostrato
una stenosi lieve del ramo che sarebbe diventato responsabile dell'infarto. Dal
momento che le altre arterie coronarie non correlate con l'infarto non hanno
mostrato apprezzabili cambiamenti delle loro stenosi al tempo dell'infarto, se
ne deduce che, nonostante non si sia potuto documentare il grado della stenosi
dell'arteria responsabile al momento
della necrosi miocardica, é probabile che si sia avuta la rottura trombogena
della piccola placca e successivo infarto". Il che sta a significare una
totale ignoranza della patologia coronarica per le seguenti due ottime ragioni.
Primo, che nessun studio patologico, l'unico che potrebbe confermarlo, ha mai
dimostrato un trombo occlusivo in placche con lume normale. Il che dovrebbe già
di per se bastare ad impedire a chiunque una tale illusione etiopatogenetica. E
secondo, il non tenere conto del rapporto fra alterazione della contrattilità
miocardica zonale e incremento di crescita della placca nel ramo corrispondente
ogni volta che si abbia un impedimento (diminuita contrattilità) del flusso
intramiocardico. Infatti nel caso prima riferito con infarto monotorizzato
seguito da trapianto cardiaco dopo 12 mesi, l'arteria discendente sinistra, la
quale aveva mostrato un lume normale all'intervento di bypass chirurgico, era
praticamente subocclusa da fibrosi (non trombosi) aterosclerotica lungo tutto
il suo decorso a conseguenza dell'impedito flusso nel miocardio infartuato, con
stasi e aumento di tutta le forze dinamiche sulla parete vasale (Fig. 7).
E per il lettore che voglia
approfondire facciamo seguire la seguente sinopsi che mette a confronto
l'idraulico con l'adrenergico, proprio per eliminare tutte le paure che certe
pseudointerpretazioni ritenute scientifiche e sbandierate ovunque e comunque
non possono non sollecitare nel nostro conscio o subconscio.
Sinopsi
sul significato dei principali fattori in favore e contro il rapporto
causa-effetto fra danno vascolare ostruttivo e malattia coronaria
|
CORONARIE |
PRO |
CONTRO |
|
Stenosi ATS |
Ischemia |
funzione collaterale adeguata compensatoria |
|
Occlusione |
|
|
|
sperimentale
arteria normale |
Infarto/morte improvvisa Dimensione infarto stabile |
Modello non applicabile per la malattia coronarica umana
Infarto da < 10 a > 50% del miocardio del territorio vascolare
dipendente dell’arteria occlusa. |
|
|
|
|
|
trombo
postmortem nell'uomo |
86% grandi infarti transmurali |
Fenomeno secondario in stenosi+ collaterali già
funzionanti nel 40% |
|
|
|
|
|
età/trombo
infarto |
non studiato |
spesso di età differente |
|
|
|
|
|
territorio
vascolare |
non studiato |
Infarto + piccolo del territorio del vaso occluso, o
invasione territorio limitrofo con
arterie normali |
|
|
|
|
|
angiografica
in vivo |
87% entro 4 ore Mai dimostrata prima dell'insorgenza
dell'infarto |
Non dimostrata nell'unico caso d'infarto monitorizzato con
cineangiografia (pseudocclusione) |
|
Rottura/fissurazione ATS |
Materiale radiopaco intracor. sottointimale |
Via plesso collaterale avventizio-intimale Fissurazione secondaria o artefatto. |
|
Microembolia miocardica |
Rarità emboli |
Ateromasici eccezionali
e trombi fibrino- |
|
|
|
piastrinici secondari alla necrosi infartuate |
|
“Microinfarti“ |
“Morte improvvisa in angina instabile“ |
Necrosi non
emorragica catecolaminica a seguito d'infarto |
|
Rottura/trombosi
di piccole placche ATS non angio-visibili |
? |
Mai dimostrata postmortem |
|
|
|
|
|
Spasmo
da sostanze vasoattive endoteliali-resistenza vasale |
in fase di studio |
Con quale meccanismo spesso coinvolgente solo zone
specifiche di piccola estensione? |
|
MIOCARDIO |
|
|
|
Tipi
diversi di necrosi |
Mai distinte. Considerate tutte
ischemiche |
Differenti per morfologia, disfunzione, biochimica,
patogenesi e quindi causa |
|
|
|
|
|
Estensione
necrosi infartuale |
Mai correlata ad altre variabili |
Non correlata con la morte, numero di stenosi, estensione
territorio "occluso" |
|
|
|
|
|
Necrosi
da catecolamine |
ischemia |
Sempre associata con infarto/morte improvvisa e non
ischemica ma tipica da infusione catecolaminica |
|
|
|
|
|
Miocitolisi
colliquativa |
Vacuolizzazione ischemica |
Secondaria ad insufficienza contrattile non ischemica |
|
|
|
|
|
Necrosi
da riperfusione |
conseguente a spasmo |
Necrosi
catecolaminica+emorragia mai vista nella malattia coronarica |
Se quindi il tam-tam della teoria
idraulica non convince vediamo di sintetizzare, sempre sinotticamente, gli argomenti in favore dello stress
adrenergico:
STRESS
ADRENERGICO NELLA MALATTIA E NELL'ATEROSCLEROSI CORONARICA
NECROSI
INFARTUALE
Neurite mediale postaterosclerotica
Spasmo asinergia regionale
Vasocostrizione microcircolo aumento
della pressione intraventricolare
Compressione
extravasale blocco di flusso necrosi infartuale
Interazione cuore/cervello-Riflessi
intracardiaci
Mionecrosi catecolaminica
nell'infarto/morte improvvisa
Ipersensitività aritmogena
Fibrillazione ventricolare-arresto
cardiaco
PLACCA
ATEROSCLEROTICA CORONARICA
Controllo adrenergico del tono
parietale coronarico
Ispessimento iperplastico fisiologico
intimale peculiare all'uomo
Iperplasia nodulare fibre muscolari
lisce
Stadio iniziale della placca
aterosclerotica
INSUFFICIENZA
CARDIACA CONGESTIZIA
Cronica iperattività adreno-ormonale.
Ritenzione intramiocellulare Ca++
ridotta ampiezza contrattile ridotto rilasciamento miocellulare
Sarcomerogenesi mono-dimensionale
anomala
Paradosso peso/spessore
Insufficienza miocardica progressiva
Miocitolisi colliquativa
Il
concetto di uno stress adrenergico, vale a dire un aumento tossico del tono
simpatico con eccesso di noradrenalina si basa su dati di fatto. Meccanismo da
reazione di emergenza, che aiutava l'uomo primitivo nella caccia, nell'aggressività
per difendersi dall'ambiente; il tutto con associata un'attività
fisico-muscolare che smaltisce
l’eventuale eccesso di noradrenalina. Quest'ultima invece s'instaura in
soggetti, specie di tipo A nei quali la tensione psichica é abbinata a sedentarietà
e quindi senza un attività fisica antintossicante. Se uno, per qualsivoglia
ragione, deve ad esempio correre, l'immediato stimolo neurogeno aumenta la
frequenza e scarica le sue sostanze stimolanti nel miocardio per incrementarne
forza e velocità di contrazione. Ma se si ha lo stesso eccitamento da emozione
senza parallelo sforzo fisico, le stesse sostanze non smaltite si accumulano
con un effetto che può essere deleterio.
L'interesse si sta orientando
verso lo studio dello stress adrenergico sia di per se che in rapporto
all’interazione cervello e sistema cardiovascolare con ricerche sempre più
numerose su tale interazione fra mente/cardiopatia coronarica, e i fattori
stimolanti il sistema simpatico, come il fumo ed ogni altra condizione
(insufficienza cardiaca congestizia, aritmia cardiaca, etc) in cui il blocco
terapeutico del sistema adrenergico ha dato e da risultati positivi. E' certo
che quanto più si approfondirà questo versante, oggi in gran parte ancora
accantonato o tenuto in margine, si potranno chiarire maggiormente tutti i
fenomeni così da stabilire su basi solide se esista un comune denominatore che
spieghi gli aspetti di patologia o fisiopatologia cardiaca nei quali il sistema
simpatico é coinvolto. Il che costringe a rivedere tanti fenomeni ancora poco
noti, distinguendo le molteplici correlazioni fra sistema nervoso e sistema
cardiovascolare per riuscire a precisare in ogni quadro clinico quale sia la
sua vera storia naturale. Sappiamo che lesioni primitive del cervello (tumore,
infarto cerebrale) possono esordire con una sintomatologia da infarto cardiaco,
poi dimostrato inesistente. Con il timore
che molti di questi casi sfuggano alla nostra attenzione per mancanza di
accurati accertamenti che potrebberero, specie con la tecnologia attuale,
stabilire la diagnosi corretta. Abbiamo dimostrato una infiammazione dei nervi
della tunica media, statisticamente più frequente e diffuso nei cardiopatici
coronarici. Quale il suo possibile meccanismo d'azione?. Irritazione di questi
nervi (maggior scarica di noradrenalina nel miocardio) o loro degenerazione
(denervazione zonale) o alterazione locale della contrattilità miocardica.
Dubbi legittimi che vanno chiariti, dal momento che non basta una
significatività statistica a provare un rapporto di causa-effetto. Sempre
timorosi che l'effetto tam-tam ci porti fuori strada. Nel tentativo di
specificare in ogni situazione quanto si debba attribuire alle catecolamine
ematiche e quanto a quelle che si scaricano dalle terminazioni nervose
intramiocardiche.
Non
é facile stabilire se uno stato di tensione emozionale possa generare uno
stress adrenergico. Come segnale istologico si é provato che la noradrenalina
causa una necrosi specifica delle cellule del miocardio (Fig. 24). Si é quindi
pensato di esaminare i cuori di piloti di aereo precipitati da grandi altezze e
si é vista questa necrosi mentre nei passeggeri essa era assente. Sembrerebbe
di poter dire che lo stato di allarme si traduce per chi lotta (il pilota) per
evitare la tragedia - nel nostro caso l'aereo che precipita per un tempo
relativamente lungo - in uno stato tensivo con scarica tossica di adrenalina in
eccesso nel miocardio durante tutti i tentativi di riportare l'aereo in assetto
normale (tensione emozionale attiva), mentre i passeggeri anche se spaventati
ma non impegnati ad evitare il disastro (emozione passiva) non subiscono una
tale tossicità. Tenendo presente che l’emozione passiva comporta una
iperattività del nervo vago.
X Conclusione. Molti i fatti che
portano a considerare il sistema nervoso vegetativo, specie quello simpatico
come fattore responsabile di diversi fenomeni in patologia cardiaca e che sono
parte integrante ed esplicativa del complesso mosaico della malattia
coronarica. Se quindi si tiene conto di come un difetto o un eccesso del
sistema simpatico (o adrenergico) incide sulla morfo-funzionalità cardiaca
attraverso la modificazione di tanti parametri (indici ematici dei grassi,
aggregazione piastrinica, ipertensione, etc) si comprende come da un lato la
ricerca medica debba affinare tecnologicamente la valutazione del suo
squilibrio nel singolo soggetto e dall’altro come l’Io debba identificare le
tante sensazioni che quello squilibrio provoca. Vale a dire conoscere quel
nuovo se stesso indotto dalla malattia, imparando ad individuare le
modificazioni che possono portare ad un Io sconosciuto.
Linee guida
Da
anni esistono due linee guida diagnostico-terapeutiche, una conservatrice ed
una aggressiva - nella qualificazione dei suoi membri l'American College of
Cardiology distingue fra cardiologi "interventional" e "non
invasive" - che continuamente si confrontano, specie da quando si é visto
come la mortalità sia uguale nel conservativo Canada e negli aggressivi Stati
Uniti, con il povero paziente in balia delle mode e degli interessi personali a
loro volta in parassitosi con quelli economico-industriali. In un recente
diagramma si fa vedere che il grado d'invasività, alias numero d'interventi
invasivi nella regione Lombardia é doppio di quello della confinante Emilia-Romagna,
con il commento conclusivo che quest'ultima é arretrata nell'aggiornamento
tecnologico. Commento che andrebbe corretto dicendo che l'arretrato in termini
di cultura fisiopatologica é il commentatore. Ma, fra i tanti, diamo una perla
riportata in una rivista divulgativa proprio per pazienti. Vengono esposti i
dati di un "trial" clinico-uno delle tante indagini condotte su
migliaia di pazienti coronaropatici -
nel quale si é visto che un infarto e/o il ricovero in ospedale é stato più
frequente del 5% in casi trattati con terapia antiaggregante e/o antitrombotica
senza interventi invasivi (cineangiografia, angioplastica, bypass
chirurgico) rispetto a quelli con la
stessa terapia associata ad invasività. Anche qui il commento dell'illustre
referente é stato che si debba preferire l'invasività con il risultato che il
paziente lettore si sarà precipitato a farsi invadere per non rientrare in quel
5%. Senza che nessuno gli abbia sottolineato che la mortalità - fattore
piuttosto importante - é risultata uguale nei due gruppi; gli abbia spiegato
che un 5% anche se statisticamente significativo, é pur sempre una bassa
frequenza e gli abbia ricordato l'effetto placebo, ben noto ormai da molti
decenni ma che finalmente viene valorizzato anche dai neuropsichiatri. Per chi
ne fosse ignaro, l'effetto placebo é ad esempio la scomparsa del dolore
somministrando acqua fresca, purché il paziente abbia la fede
"magica" nel somministratore; come la hanno tutti i pazienti che sono
stati convinti che senza intervento invasivo non c'é salvezza. Mentre se oltre
agli antiaggreganti e antitrombotici si fossero dati altri medicamenti
antistressanti si sarebbero ottenuti, con ogni probabilità, risultati migliori,
evitando disagi e sofferenze per il paziente che mal sopporta di venire
aggredito a tutti livelli. Un esempio della inaffidabilità di molti trial
clinici dai quali si derivano le così dette linee guida da insegnare nei corsi
di aggiornamento. Come da segnalare é un altro esempio di falso in atto
scientifico propinato da uno dei troppi programmi sulla salute della
televisione di Stato. Il solito "professore" che fa vedere il disegno
di tre cuori uno normale, gli altri due con le cavità dilatate con gravità
crescente. E' il simbolismo dell'insufficienza del cuore che non sa più
contrarsi e come il professore ha spiegato, dovuto a ridotto apporto di sangue
per l'aterosclerosi stenosante delle coronarie e conseguente trasformazione
fibrosa o cicatriziale del muscolo cardiaco. Ergo rivascolarizzazione
(angioplastica o bypass) per far riprendere al miocardio la sua funzione.
Strano che non abbia detto che basti iniettare cellule staminali per rifare un
miocardio nuovo, secondo le proposte più attuali. Quel professore non é mai
andato a calcolare la quantità della fibrosi del miocardio in questi casi.
Avrebbe visto che l'entità della perdita del muscolo cardiaco é talmente
limitata anche nei casi di cardiopatia coronarica da non giustificare
un'insufficienza miocardica; come non ha mai confrontato, sempre al
microscopio, questi cuori con altri colpiti da altre malattie con arterie
coronarie normali e con lo stesso quadro fatale di insufficienza miocardica. Si
sarebbe accorto che quest'ultima non é dovuta all'aterosclerosi coronarica e al
ridotto apporto di sangue al miocardio,
bensì ad un altro tipo di danno, tutto da scoprire - anche se una certa terapia
innovativa sembra avere una certa efficacia - e che riguarda la miocellula e la
sua alterata biologia molecolare da probabile disordine del sistema
neurovegetativo ed ormoni ad esso connessi.
L'unica
linea guida é quella che il paziente stesso formula studiandosi nel procedere,
istante per istante, della sua malattia. E se sufficientemente colto, potrà
confrontare la sua con le linee guida suggerite da altri, grandi società
cardiologiche comprese. Ma resta il quesito di fondo che ogni organismo, si
tratti del singolo paziente o del singolo dipartimento di cardiologia ha in se
stesso nell'esperienza quotidiana che vive, gli strumenti e i parametri per
scegliere i propri comportamenti. Linee guida non statiche ed inamovibili bensì
duttili e pronte a migliorare non appena nuove prospettive teorico-pratiche
compaiono.
La centralità del medico di
famiglia nel programma di prevenzione
La stima del rischio cardiovascolare
del singolo individuo (paziente o soggetto che sia, a seconda dell’evidenza
clinica o meno della malattia) non va intesa come un’operazione isolata ma come
parte di un processo più complesso che include il disegno, la messa in opera ed
il monitoraggio di una strategia di intervento. Una strategia ritagliata
sull’individuo nel suo contesto familiare, culturale e socioeconomico. La
realizzazione dell’intera operazione richiede l’intervento di più soggetti, che
costituiscono gli anelli di una catena che può portare al successo soltanto se
completa e duratura nel tempo. E il paziente, reale o potenziale,
è allo stesso tempo oggetto e soggetto dell’ operazione preventiva, il cui
successo non può prescindere dalla sua adesione convinta ad un programma che
non di rado si traduce per lui nella rinuncia a cose che, per altri versi,
hanno una valenza positiva. Per questo motivo il rapporto fiduciario tra medico e paziente, le qualità
psicologiche del medico e le sue capacità di persuasione costituiscono
l’elemento centrale di tutta l’operazione.
Da questa prima
considerazione sembra chiaro il ruolo preminente del medico di medicina
generale. E’ a lui infatti, anche se rifiuta il nobile titolo di medico di
famiglia, che è affidata la salute del paziente, e con lui dei suoi familiari,
attraverso un rapporto continuo che dura nel tempo. Il rapporto con la famiglia ha una duplice valenza: da
un lato offre al medico l’occasione di pianificare una prevenzione a livello
familiare attraverso la conoscenza della storia sanitaria dei vari componenti,
dei loro legami genetici, e del loro stile di vita, dall’altro di trovare nella
famiglia preziosi alleati nell’opera di convincimento e di monitoraggio nei
confronti del componente ammalato. Questo a sua
volta serve da caso emblematico per convincere gli altri dell’opportunità di
un’opera preventiva. Va poi sottolineato che il malato accetta più facilmente
misure coercitive se queste vengono condivise da altri componenti della
famiglia. Esistono studi controllati che dimostrano come la terapia preventiva
sia più efficace se rivolta e adottata dalla coppia piuttosto che dal singolo.
In altri termini la condivisione del programma da parte del partner ha un
effetto di rinforzo sulla determinazione a
cambiare abitudini di vita inveterate. Va infine considerato che la
condivisione del programma da parte di entrambi i genitori sollecita l’emulazione nei figli,
facilitando così il radicamento di
stili di vita più salutari.
Altro anello importante della
catena preventiva è lo specialista, nel caso particolare il cardiologo. A
differenza del medico di medicina generale, lo specialista, si confronta per lo
più con la malattia clinicamente
manifesta. Il suo ruolo è preminente nella fase acuta della malattia, laddove
la stratificazione del “ rischio a breve termine “ guida la decisione di
intervento. Nella fase cronica lo specialista ha una funzione preminentemente
consultiva e di indirizzo, in un rapporto a tre in cui soltanto il medico di medicina generale può garantire la
continuità e il monitoraggio del programma preventivo. Anche in questo caso è
fondamentale che il medico specialista
riesca a stabilire un rapporto di
fiducia con il paziente, facendolo partecipe cosciente ed intelligente dei
problemi legati alla sua malattia e del ragionamento clinico che sta alla base
delle misure preventive da adottare. Purtroppo questo rapporto è spesso
ostacolato dalla saltuarietà dei contatti, spesso affidati a specialisti
diversi anche se appartenenti alla stessa struttura.
Trattandosi di pazienti già
vittime della malattia cardiovascolare, il programma preventivo dovrà avere
come obiettivi sia la prevenzione di nuovi accidenti cardiovascolari che la
prevenzione di una evoluzione della cardiopatia verso lo scompenso. Il paziente
asintomatico è in generale quello più restio a intraprendere un programma di
prevenzione soprattutto se include farmaci ed è proprio in questo tipo di
pazienti che si registra il livello più basso di adesione, particolarmente a
lungo termine, alle misure preventive. Va infine considerato che, nella pratica
di tutti i giorni, la concertazione del programma di prevenzione tra
specialista e medico di medicina generale avviene in modo sporadico e
indiretto, tanto che molto spesso è il paziente che deve farsi carico della
comunicazione e non di rado della mediazione tra le due figure mediche.
Torneremo sull’argomento della scelta del tipo di medico con una proposta
innovativa per questo non facile dilemma.
Il rischio cardiovascolare globale
Uno dei maggiori problemi
della stima del rischio cardiovascolare è quello di tradurre e applicare ad un
singolo individuo le informazioni che derivano dagli studi epidemiologici di
popolazione. Questi infatti spesso si riferiscono a popolazioni di altri paesi
con valori di rischio assoluto e relativo diversi (e di conseguenza con
rapporti costo-beneficio altrettanto diversi) e, cosa più importante,
analizzano e valutano singoli fattori di rischio. Ed è proprio dalla difficoltà
di stimare il rischio in condizioni in cui coesistono più fattori, che nasce la
necessità di avere a disposizione mezzi capaci di pesare il valore “globale”
del rischio attraverso la composizione di quei fattori riconosciuti come i più
importanti: l’età, il sesso, l’ipertensione arteriosa, l’iperlipemia, il
diabete ed il fumo come si può vedere dalla sinopsi seguente:
Una revisione recente
contiene alcuni elementi innovativi che non investono soltanto la revisione
“metrica” dei “livelli di guardia” dei classici fattori di rischio cardiovascolari
quanto soprattutto l’area concettuale e metodologica. Si suggerisce di valutare
il rischio cardiovascolare globale a partire dall’età di vent’anni. La
valutazione non si basa soltanto sull’anamnesi e sull’esame obiettivo ma
include un dosaggio dei principali lipidi plasmatici tra cui assume valore
condizionante il colesterolo LDL; il cattivo per intenderci. La novità non è
tanto nel tipo di “marker” di laboratorio né nei valori “ottimali” di ciascuno,
quanto piuttosto la calibrazione del bersaglio da raggiungere rispetto
all’entità del rischio cardiovascolare globale. In altri termini, ad un unico
valore soglia di normalità , utilizzato fino ad oggi in tutte le strategie
correttive dei fattori di rischio, viene sostituita una gradazione di valori
che varia in funzione di una valutazione globale del rischio del singolo
paziente. Da ciò deriva direttamente il concetto di intensità di intervento non
univoca e mirata ad un solo fattore ma differenziata e proporzionata al rischio globale.
Altro elemento innovativo è
l’introduzione del concetto di “ rischio equivalente “ che sovverte i criteri
sino ad ora seguiti nella definizione e distinzione tra prevenzione primaria e
secondaria. Si tratta di una serie di condizioni che, pur in assenza di segni
di cardiopatia ischemica, hanno un valore prognostico equivalente. E’
emblematico il caso del diabete che in termini di rischio di eventi futuri
assume un valore equivalente ad un infarto pregresso. A questo proposito
verrebbe da chiedersi: qual è il rischio equivalente di fattori non codificati
ma che ci affliggono tutti i giorni? Siamo certi che ognuno di noi non avrà la
minima difficoltà ad individuarne più di uno e a scoprire che l’afflizione non
è oggetto della ricerca medica forse perché di nessun interesse per l’industria
farmaceutica.
Va infine considerato che
nella pratica cardiologica di tutti i giorni un problema critico è quello di
individuare indici di rischio “incombente o a breve termine” in aggiunta agli
indici di rischio “a lungo periodo di incubazione”. Vari indici di
infiammazione circolanti nel sangue e di facile riscontro potrebbero assolvere
questo compito.
Per quanto riguarda l’impiego
di farmaci nella prevenzione non si può negare che per educazione e tradizione
il nostro concetto di intervento farmacologico è legato alla risoluzione per
questa via di processi patologici in
atto (dalla guarigione come obiettivo massimo, alla capacità di incidere sulla
sua evoluzione, sino al controllo dei sintomi come ultima frontiera).
L’assunzione da parte di un individuo “sano” di farmaci “ per il resto della
vita “ che assicurino il futuro è
qualcosa che non rientra negli schemi mentali né del medico né della gente, ma
rappresenta la panacea per chi i farmaci li produce.
Integrazione e
trasferimento dell’informazione sulla malattia
L’integrazione
dell’informazione, intesa come raccolta ed analisi interpretativa dei dati che
concorrono alla caratterizzazione clinico-strumentale del paziente, costituisce
il processo alla base del così detto “ragionamento clinico” che sottende ogni
decisione medica sia sul versante diagnostico che su quello terapeutico e
preventivo. Il processo investigativo e la decisione di ciascuna azione
derivano infatti dall’evidenza raccolta e dal suo confronto con le conoscenze
“astratte” del medico secondo una logica fisiopatologica e farmacologica basata su meccanismi che si presumono
scientificamente comprovati. L’integrazione dell’informazione è quindi da
intendersi come una funzione che accoglie in ingresso i dati clinici e strumentali
e restituisce in uscita una stima pesata delle probabilità di “certezza” della
soluzione proposta e di “efficacia” dell’azione conseguente. Questa stima
probabilistica della conclusione del processo interpretativo si fonda
necessariamente sulla valutazione della quantità e della qualità dei dati a favore e contro la suddetta
conclusione (informazione convergente e conflittuale).
Nel caso più favorevole tutti
i dati sono convergenti e la conclusione viene valutata esclusivamente in
funzione della qualità dell’informazione. Nei casi più complessi la presenza di
conflittualità obbliga a prendere in considerazione un ventaglio di possibili
conclusioni con scarso valore di certezza o a far ricorso ad una ulteriore
valutazione. Quest’ultima potrà basarsi sull’acquisizione di nuove informazioni
o anche di nuovi criteri in grado di conferire attendibilità alle informazioni
già acquisite.
A tutt’oggi, nonostante
l’imperante avanzare della tecnologia, e con questa del numero delle tecniche
strumentali di indagine, è generalmente il medico specialista a farsi carico
del processo di integrazione. Tuttavia, questo processo è sempre più
frequentemente mediato e spesso supportato dall’impiego di sistemi informatici
(Fig 30).. L’informatica non solo permette di elaborare gran parte dei segnali
prodotti dagli esami strumentali ma fornisce sistemi di archiviazione e
consultazione di dati sempre più efficaci e distribuiti. Completa il quadro dei
supporti informatici il crescente sviluppo dei sistemi di ausilio alla diagnosi
ed alla decisione.
L’autore del processo di integrazione
si trova ad operare in un contesto dove le informazioni, le competenze e le
conoscenze sono spesso distribuite su più strutture e appartengono a figure
professionali diverse. E’ in questa realtà distribuita di competenze e
professionalità che deve operare il medico chiamato a gestire il percorso
diagnostico e terapeutico del paziente. Questa costellazione di informazioni e
di competenze, al cui centro possiamo immaginare l’area di integrazione, crea
di fatto una gerarchia dell’informazione che sarà tanto più dettagliata e
specialistica in periferia e tanto più sintetica e “simbolica” al centro. Ciò
significa che, nell’impossibilità di competenze specifiche in ogni settore e
nel rispetto delle singole professionalità, ogni passaggio dalla periferia al
centro deve essere “certificato” dal responsabile del settore più periferico.
Il protocollo di comunicazione
periferia-centro è sempre più caratterizzato dal passaggio di “segnali
interpretati” piuttosto che da “segnali originali”. Questo tuttavia non
equivale ad un cieco atto di fiducia nello specialista, in quanto quest’ultimo
è tenuto a documentare e ad argomentare le proprie conclusioni che sono poi
comunque sottoposte al vaglio del controllo incrociato con i dati di altra
provenienza. Il processo d’integrazione opera quindi ad un livello di maggiore
astrazione dove i dati estratti dalla periferia diventano confrontabili nel
momento in cui vengono ricondotti ad un unico schema logico di natura fisio-patologica.
In questo capitolo prenderemo in
analisi il problema dell’integrazione dell’informazione nella cardiopatia
ischemica descrivendo i parametri di interesse, la tipologia dell’informazione,
il processo di integrazione, il supporto informatico ed i sistemi di ausilio.
Valore degli studi di outcome a breve e a lungo termine
La cardiopatia ischemica, ed in
particolare il trattamento delle sindromi coronariche acute, rappresenta una
delle aree della medicina in cui è maggiormente sentita la necessità di
un’organizzazione capillare a garanzia della qualità e della costanza dei
risultati. Il peso epidemiologico della malattia, il suo forte impatto
socio-economico, la complessità, tempestività, multidisciplinarietà e l’alto
contenuto tecnologico degli interventi, richiedono uno sforzo organizzativo che
interessi l’intera struttura assistenziale, attraverso l’integrazione della
componente clinica con quella amministrativa e gestionale.
L’esperienza dell’Istituto di
Fisiologia Clinica del CNR negli ultimi cinque anni, sulla sperimentazione di
un sistema così fatto, per la gestione integrata di una Divisione di
Cardiologia e Cardiochirurgia (Progetto SPERIGEST: MURST, Regione Toscana,
IFC), dimostra da un lato come il controllo reale ed oggettivo del valore
dell’assistenza erogata non possa prescindere da un monitoraggio puntuale dei
percorsi diagnostici e terapeutici e dei loro esiti a medio e a lungo termine,
dall’altro la complessità dell’argomento che non investe soltanto il versante
tecnico dell’informatizzazione “globale” ma soprattutto quello analitico e
concettuale.
In conclusione, il conseguimento di un
obiettivo certamente ambizioso ma improrogabile, come quello di ottenere
un’assistenza che sappia far convivere l’imperativo di raggiungere e mantenere
standard elevati di qualità con quello di un’utilizzazione accorta e
controllata delle risorse, non è esclusivamente un problema medico, anche se il
medico rimane la figura centrale e a lui vengono richiesti grossi cambiamenti
culturali e comportamentali, ma coinvolge figure professionali e competenze di
ogni tipo e l’intera società, in una visione di responsabilità incrociate prima
ancora che di diritti pretesi.
Dai molti esempi riportati nei capitoli
precedenti è chiaro che la medicina clinica moderna assegna ad ogni decisione
medica, sia essa diagnostica o terapeutica, un valore gerarchico che è definito
sulla base delle sue conseguenze, sia cliniche che economiche.
Quest’attribuzione di valore è quasi esclusivamente frutto di studi controllati
che analizzano statisticamente, sia nel breve che nel lungo periodo, gli eventi
associati ad una certa decisione. I risultati di questi studi, messi a
disposizione dalla letteratura scientifica, vanno a costituire una sorta di
“archivio di prove di efficacia (evidenze sperimentali)” a cui ciascun
“operatore” è tenuto a far riferimento.
Il trasferimento di queste informazioni
nel processo decisionale di tutti i giorni non è tuttavia così ovvio come
potrebbe apparire e merita alcune considerazioni di fondo. La prima è che i
risultati degli studi controllati si riferiscono a popolazioni che, per quanto
ampie, sono sempre minuscoli “campioni” del variegato universo dei pazienti
affetti da una certa patologia, che al di là della patologia comune
differiscono per motivi genetici, ambientali, culturali ecc. Perché al singolo
paziente possano essere applicate le stesse probabilità scaturite dallo studio,
è indispensabile la sua perfetta aderenza ai criteri di arruolamento della
popolazione di riferimento: qualsiasi deviazione da questa regola elementare
invalida l’operazione. La seconda considerazione riguarda le profonde e
inevitabili differenze tra il contesto in cui lo studio controllato ed i suoi
risultati “probatori” sono originati e le singole realtà locali. A questo
proposito basta considerare che gli studi controllati vengono sistematicamente
affidati a centri selezionati, che non rappresentano certamente un “campione”
delle tante e diverse realtà assistenziali a cui viene chiesta l’applicazione
dei risultati e che ai pazienti che partecipano allo studio è riservata
l’assistenza migliore. Di conseguenza, nella singola realtà operativa, il
riferimento ai dati della letteratura sulla “leggittimità” di un certo
intervento, anche se ne giustifica l’adozione, non ha di per sé alcun valore
probatorio di vantaggio sicuramente acquisito.
Sulla
base delle considerazioni di cui sopra, si deve concludere che la valutazione
dell’assistenza debba essere affidata all’analisi dei risultati concreti di
ciascun centro (studi di outcome) e
al loro confronto con quelli conseguiti in altre realtà, mantenendo come
riferimento quelli riportati dalla letteratura, se disponibili e confrontabili.
Soltanto un approccio di questo tipo può conferire un valore reale e non
“virtuale” alle scelte operative di ciascun centro. Tuttavia, questa soluzione
richiede la registrazione puntuale del percorso effettivo seguito da ciascun
paziente, dei suoi costi, e degli eventi, ad esso correlabili, che si
verificano sia a breve che a lungo termine. Il controllo dei risultati a breve
termine non presenta particolari difficoltà ed è quanto viene fatto in molte
realtà, almeno per quanto riguarda i ricoveri in ospedale e a partire dalle
informazioni contenute nella scheda nosologica (molto minore è la fattibilità
per i percorsi esclusivamente ambulatoriali o per quelli misti). Al contrario,
il controllo a lungo termine è in genere tralasciato o effettuato con modalità
non idonee all’utilizzazione dei dati a fini valutativi.
Il valore di una valutazione anche a distanza sta nel fatto che il vantaggio di un intervento, specialmente se misurato di termini d’incidenza di eventi maggiori, tra cui in primo luogo la morte, è molto spesso valutabile soltanto a distanza di tempo o, se pur documentato in tempi brevi, può esaurirsi o addirittura convertirsi in uno svantaggio a distanza di tempo; esempi di questa deludente eventualità fanno già parte della storia della cardiologia!
Il presupposto per il controllo a distanza è l’acquisizione sistematica dei dati relativi al follow-up dei pazienti trattati. Questa pratica è effettuata molto di rado, almeno con i criteri richiesti da un’analisi statistica di popolazioni. Tra questi i principali sono l’applicazione sistematica del follow-up a tutti i pazienti che rientrano nella categoria oggetto dell’analisi e la durata sufficientemente lunga dell’osservazione. E’ questo uno dei punti critici della futura organizzazione della cardiologia, e della medicina clinica in generale, che richiede la costruzione di una vasta rete di informazione che, oltre a mettere in comunicazione tra loro le varie strutture sanitarie e queste con gli uffici anagrafici sull’intero territorio nazionale, assegni un ruolo preminente al medico “di famiglia”, in qualità di “monitor” qualificato dei risultati della decisione medica. E in questo senso, come si dirà più avanti, un aiuto determinante, si avrà con la diffusione e l’ottimizzazione tecnologica della telemedicina.
I parametri di interesse nella
cardiopatia ischemica
Nei pazienti con cardiopatia ischemica
sospetta o accertata l’obiettivo primario è quello di stabilire l’origine
ischemica del danno documentato o potenziale della funzione cardiaca e/o di
aritmie pericolose. Infatti questi due elementi occupano una posizione centrale
nel processo decisionale in quanto capaci di influenzare in modo prioritario il
futuro del paziente e pertanto oggetti di trattamento e di prevenzione. In
questo quadro, pur estremamente semplificato, risulta chiara la necessità di
un’accurata valutazione quantitativa, qualitativa e spaziale del danno
ventricolare e di un giudizio il più affidabile possibile sulla sua potenziale
reversibilità o espansione, attraverso una valutazione della cinetica delle
varie regioni ventricolari e della documentazione in ciascuna di esse della presenza
o meno di necrosi e/o di ischemia. Un ragionamento clinico basato sulla storia
del paziente e che soprattutto rispetti una logica fisiopatologica deve poi
ricercare i possibili rapporti di causa effetto all’origine delle alterazioni
osservate e stabilire un giudizio prognostico da cui possa scaturire una
decisione terapeutica valutata in termini di costo-beneficio.
In estrema sintesi, i parametri di
maggior interesse nella cardiopatia ischemica sono la cinetica parietale, la
necrosi (o meglio la vitalità come parametro complementare nelle regioni
disfunzionanti) e l’ischemia, analizzati in un contesto più ampio che a partire
dall’anamnesi tenga conto della loro correlazione spaziale e dei loro rapporti
con la funzione ventricolare globale, lo stato anatomico delle coronarie e gli
esiti di precedenti procedure di rivascolarizzazione, il tipo di danno
morfologico/funzionale, le alterazioni elettrocardiografiche, la presenza di
aritmie, i fattori di rischio associati e la risposta alla terapia.
Tipologia dell’informazione
Come dalla premessa, le informazioni raccolte dal medico che ha in carico il paziente sono sempre più spesso costituite da un insieme di referti specialistici o ultra-specialistici. Questi referti, a cui spesso sono annessi originali, immagini, tracciati, filmati, costituiscono un insieme di dati interpretati e certificati da chi ha eseguito l’esame. E’ possibile che la loro refertazione e trasmissione sia mediata da persone diverse dall’esecutore e da sistemi informatici di gestione dati (archiviazione e consultazione). Pertanto, l’affidabilità dell’informazione dipende, nell’ordine, dalla strumentazione utilizzata, dai software per l’analisi e l’elaborazione del segnale, quindi dall’interpretazione che lo specialista dà dei segnali elaborati dallo strumento ed infine dalla correttezza del sistema umano od elettronico che archivia e trasmette le informazioni.
La prima possibile fonte di errore è
quindi di natura tecnico-strumentale e riguarda il rilievo e la
pre-elaborazione del segnale. La valutazione di questo tipo di errore è cosa
sicuramente importante ma che esula dagli scopi di questa discussione. Passando
quindi all’interpretazione del prodotto strumentale da parte del medico
specialista va considerato che questa figura, variamente aiutata nelle diverse
tecniche da meccanismi di controllo automatici o semi-automatici, è sempre
autorizzata ad interpretare, correggere e validare il segnale strumentale,
secondo procedure che tuttavia non sono garantite da uno standard di qualità.
Fa quindi parte delle regole del gioco
ritenere i referti dello specialista XX più affidabili di quelli di YY. Questa
differente stima di attendibilità della fonte di provenienza del dato, che
potrebbe sembrare anch’essa soggettiva,
in effetti si basa sulle argomentazioni documentate a cui lo specialista affida le proprie conclusioni e sulla loro
intelligibilità per di chi le utilizza.
Infine, è possibile commettere errori
nel redigere e/o nell’archiviare il referto. Questo, come si è detto, deve
fornire, per quanto possibile, una risposta chiara e sintetica dello
specialista al quesito posto dall’interrogante. Spesso il messaggio perde la
sua originale integrità e completezza se non addirittura il suo significato
durante il percorso che porta all’archiviazione. Purtroppo errori per lo più
imputabili ad una scarsa attenzione nella fase di “data entry” fanno sì che i referti archiviati siano talvolta
incompleti, inesatti o addirittura attribuiti al paziente sbagliato. Non
garantire la qualità del processo “data
entry”, non rappresenta una forma di risparmio economico ma bensì
un’operazione con effetto boomerang. L’efficienza dei sistemi di consultazione
elettronici si fonda interamente sulla consistenza dei dati e la velocità di
consultazione e di estrazione di parametri statistici o di popolazioni viene ad
essere compromessa dall’incertezza sulla correttezza dei dati. Tutto ciò si
traduce nell’impossibilità di utilizzare lo strumento oppure in costi
aggiuntivi per il ripristino della sua consistenza interna.
Integrazione
L’integrazione dei dati è un processo
“ragionato”, teso a produrre un giudizio diagnostico e la conseguente
decisione che siano supportati
dall'evidenza dei dati stessi. Per questo processo è necessario in primo luogo
rendere confrontabili le informazioni sui vari parametri, collocandole in uno
schema comune di riferimento, ed in secondo luogo vagliare l’affidabilità di
ciascuna misurata sui valori di
sensibilità e di specificità. Caratterizzare il paziente equivale quindi a ricomporre un puzzle attraverso la
raccolta, l’analisi e la collocazione delle singole tessere. I punti critici
sono ovviamente due: l’assenza di informazioni, il numero di tessere
insufficiente e la conflittualità dei dati, che nella nostra metafora equivale
ad avere tessere che non combaciano in quanto
provengono da disegni diversi.
Nell’ambito della cardiopatia ischemica
l’integrazione dovrebbe essere mirata alla documentazione della sede e
dell’estensione delle aree necrotiche, ischemiche e dissinergiche, alla
valutazione del loro peso relativo rispetto alla funzione cardiaca complessiva,
alla loro dipendenza o meno da una patologia coronarica, alla loro
suscettibilità ai possibili trattamenti, nell’ottica di un miglioramento
funzionale e prognostico. Compatibilmente con i vincoli imposti da una gestione
ottimizzata delle risorse e da quelli dettati dalle condizioni del singolo
paziente, è auspicabile l’acquisizione delle informazioni relative a tutti i
parametri di interesse ed il loro concorso alla definizione della cardiopatia
nella sua interezza, in uno schema fisio-patologico di probabili cause ed
effetti.
Supporto informatico e sistemi di
ausilio
La prima forma di supporto informatico
è la semplice visualizzazione del segnale e del suo andamento temporale. Il
segnale è in genere rappresentato in
tempo reale dopo essere stato filtrato al fine di ridurre l’effetto rumore.
Questo semplice ausilio gode di tutta l’espressività del linguaggio grafico;
basti pensare alla rappresentazione compattata del segnale elettrocardiografico
come avviene ormai di routine nell’analisi del test ergometrico e del
monitoraggio Holter. La naturale evoluzione della rappresentazione di questo
primo tipo di segnale “lineare” è l’imaging
ovvero la ricostruzione di immagini bi o tridimensionali a partire da segnali
multipli raccolti secondo precise coordinate spaziali. La complessità insita
nell’acquisizione del segnale e nella
ricostruzione dell’immagine fa sì che non tutte le metodiche consentano
la visualizzazione del fenomeno in esame in tempo reale.
La seconda forma di supporto concerne
l’estrazione di caratteristiche (features),
ovvero il calcolo di nuovi parametri estratti dall’analisi di uno o più segnali
al variare del tempo e dello spazio. Determinare i contorni del ventricolo,
stimare gli spessori parietali, i diametri e i volumi, “sottrarre” immagini le
une alle altre per meglio evidenziare le differenze, sono tutte operazioni che rientrano in questa seconda categoria
di supporto.
La terza forma è rappresentata dai
sistemi di ausilio alla diagnosi e/o alla decisione. Questo tipo si distingue
dagli altri perché è provvisto di “conoscenza”, facoltà questa che permette di
passare dall’estrazione di caratteristiche all’interpretazione delle stesse. E’
in questo contesto che le dimensioni e la cinetica di un ventricolo,
confrontate con la storia clinica ed i risultati della coronarografia, possono
essere tradotte in una diagnosi di cardiomiopatia dilatativa idiopatica o il
confronto stress-rest può permettere
la diagnosi di ischemia, di necrosi o di vitalità.
Al di là delle soluzioni tecniche su
cui si basano, i “sistemi di intelligenza artificiale” usano la loro conoscenza
per passare dai dati alla loro interpretazione. La misura di quanto questi
sistemi siano ancora primitivi e perfettibili è esplicita nella definizione di
intelligenza artificiale data da Rich and Knight nel 1991 e tuttora valida: l’intelligenza artificiale è quella
disciplina che studia come rendere i computer in grado di fare cose che, per
ora, le persone fanno meglio.
I primi sistemi di intelligenza
artificiale si chiamavano “sistemi esperti” ed erano essenzialmente
costituiti da un insieme di “fatti” e
da un insieme di “regole” che, attraverso l’impiego di un motore detto “inferenziale”,
permettevano di costruire un percorso deduttivo che andava dalle premesse alle
possibili conclusioni. La difficoltà insita nel modellare la realtà osservata
all’interno di uno schema costituito da
premesse assolutamente “vere” e da regole altrettanto universalmente
valide è stato il limite storico di questi sistemi. A ben guardare l’essere
umano descrive la realtà che lo circonda facendo grande uso di concetti
sfumati, relativi, probabilistici che non appartengono al mondo binario della
scienza del “vero o falso”, ma sono il frutto della fusione delle esperienze e
delle conoscenze da lui maturate e che solo raramente sono riconducibili ad un
ragionamento logico esplicito e facilmente ricostruibile.
Da questa evidente distanza fra natura
umana e sistemi logici sono nati, in tempi diversi, nuovi sistemi di
intelligenza artificiale che traendo spunto dalla struttura del cervello, come
le reti neurali, o cercando di avvicinarsi al linguaggio ed al ragionamento
dell’uomo, come i sistemi fuzzy e le logiche non monotone come la logica probabilistica, ci permettono
oggi di dire che, grazie ad un loro utilizzo singolo o combinato, le macchine
calcolatrici in questi ultimi anni si sono leggermente avvicinate all’uomo.
Alcuni di questi sistemi non si limitano a ragionare secondo meccanismi che appaiono
più vicini a quelli dell’uomo ma sono anche in grado di modificare il proprio
comportamento sulla base delle esperienze fatte (apprendimento). Nelle reti
neurali, così come sembra suggerire la biologia celebrale, non c’è una vera
distinzione fra i fatti, i dati e le regole. Questo modello, detto appunto
“connessionista”, vede la conoscenza acquisita attraverso l’esperienza come
distribuita sul sistema di connessioni neuronali.
Dato per acquisito che la macchina non
è ancora in grado di sostituire l’uomo (e quindi il medico), resta comunque da
valutare, se non da capitalizzare, il contributo fornito dagli attuali sistemi.
In generale, i pregi di un sistema
informatico sono riconducibili alla velocità con cui il sistema stesso produce
le sue conclusioni, al suo rigore interpretativo (non si confonde, non
dimentica) ed alla sua documentabile affidabilità. Per contro, può non essere
facile né rilevante riprodurre passo
dopo passo il “ragionamento” seguito dal sistema per giungere alle sue
conclusioni. Capita così che l’utente abbia la sensazione di trovarsi di fronte
ad una sorta di “scatola nera” o “scatola magica” che produce risultati
statisticamente validi ma non sempre argomentabili. Sottolineando ancora una
volta che questi sistemi, in accordo con l’attributo ricevuto di “ausilio”, non
scavalcano il medico ma si limitano ad un ruolo di supporto, è ragionevole
ritenere che un loro impiego possa risultare vantaggioso. Un sistema di ausilio
può essere considerato una sorta di petulante “grillo parlante” che non scorda
mai niente e suggerisce continuamente di fare le cose più ovvie. Non è poco se
si pensa che il moderno target del
sistema sanitario è quello di garantire uno standard delle prestazioni. In questo contesto, un sistema
che sia in grado di integrare le informazioni relative al paziente e che possa
al contempo far riferimento alle principali linee guida e consentire
l’estrazione di parametri statistici dalla propria esperienza, rappresenterebbe
senza dubbio un solido punto di riferimento. D’altro canto, ad un sistema di
ausilio alla decisione il medico oggi richiede di essere assolutamente privo di
fantasia e fornire solo conclusioni basate sull’evidenza dei fatti! Dal punto
di vista dell’informatico, ciò non esclude che il medico, in un contesto che
evidenzi chiaramente l’azzardo della nuova procedura, possa reinterpretare i
dati, introdurre fattori di casualità o interrogare il data base cercando conforto
a nuove ipotesi.
Sistemi disponibili
Lungi dal voler fare un’analisi esaustiva dei supporti informatici oggi disponibili in cardiologia, limitiamo questo paragrafo all’esame di alcune tipologie che trovano impiego nel processo di integrazione dei dati.
Consideriamo dapprima alcuni modelli che consentono di “mappare” i dati provenienti da sorgenti diverse. Uno schema molto semplice e molto diffuso è il così detto “bull’s eye” (occhio di bue), nato nell’ambito della cardiologia nucleare, ovvero una rappresentazione polare, bidimensionale del solo ventricolo sinistro suddiviso in un numero variabile di segmenti confluenti in territori più vasti di pertinenza dei tre vasi coronarici principali. Su questo schema, dal cui numero di segmenti dipende la risoluzione dei dati rappresentati, vengono riportati alcuni fra i parametri più significativi: la funzione regionale, la perfusione, il metabolismo. Questo semplice sistema offre il vantaggio di poter facilmente confrontare informazioni provenienti da esami diversi e in particolare di correlarle dal punto di vista topografico (Fig 31). Per contro, i limiti di questo approccio derivano dalla grossolanità della mappatura e dall’errore insito nella fusione di informazioni derivate da esami eseguiti in tempi e condizioni diversi. Il primo limite è legato al fatto che i milioni o le migliaia di punti del segnale originale vengono ricondotti alle decine di segmenti in cui è solitamente suddiviso il ventricolo sinistro come lo standard ecocardiografico più recente, a 17 segmenti. Questa sintesi dell’informazione in aree maggiori va comunque al di là della risoluzione propria del processo di astrazione del medico che fa riferimento a pareti e territori vascolari piuttosto che a pixel o voxel.
Al problema della bassa risoluzione dei sistemi di integrazioni delle informazioni provenienti da metodologie di imaging non direttamente confrontabili si è cercata una risposta nella realizzazione di sistemi informatici in grado di “fondere” le informazioni provenienti da sorgenti diverse (multiple sources data fusion). Ad oggi questi sistemi, molto complessi e molto costosi, riescono a fondere non più di due metodiche, ad esempio la PET e la risonanza magnetica (Fig 32).
Il secondo limite è invece legato all’impossibilità di acquisire tutte le informazioni necessarie, allo stesso tempo e nelle stesse condizioni. La soluzione di questo secondo problema è già proiettata nel prossimo futuro ed è rappresentata da apparecchiature dette “multiscan device” che dovrebbero, nella logica del “one stop shop”, permettere, con un’unica macchina ed in un’unica sessione d’esame, di ottenere tutte le informazioni necessarie.
XI Conclusione Molto in generale
si può affermare che qualsiasi sistema di gestione dati rappresenti di per sé
uno strumento di ausilio all’integrazione. Già la semplice raccolta dei dati è
un aiuto importante nel processo di catalogazione delle informazioni
disponibili sul paziente a patto però che l’organizzazione della struttura sia
fatta in modo tale da permettere in modo agevole il confronto tra i dati. Sia
gli operatori umani che i sistemi automatici o semi-automatici operano con
facilità nei contesti dove l’informazione è quantizzata in uno spazio
misurabile dei valori ammissibili. Quando invece, come spesso accade con l’uso
massiccio dei campi testo, ovvero contenenti non dati quantitativi ma una
descrizione a parole, non è dato conoscere in termini quantitativi o
topografici alcune caratteristiche dell’anomalia descritta, allora il processo
di integrazione rischia di diventare soggettivo e non riproducibile.
Una volta che le informazioni
siano state in un qualche modo archiviate e rese confrontabili, entrano in
gioco i sistemi intelligenti. Il loro scopo è quello di suggerire una possibile
interpretazione derivata dall’integrazione automatica dei dati disponibili. Un
sistema relativamente semplice si può limitare ad implementare, in modo
sfumato-probabilistico, il percorso logico-deduttivo che suggerisce la cultura
cardiologica corrente. Si ottiene così un sistema in grado di associare una
certa affidabilità ad ogni possibile conclusione e quindi di misurare anche
l’assenza o la conflittualità dell’informazione.
Un sistema di questo tipo in genere
opera in tre fasi: 1. la raccolta e la valutazione degli indizi a favore di
tutte le possibili soluzioni, 2. la valutazione dei dati mancanti o contrari ad
ogni singola soluzione 3. la proposta della soluzione più attendibile. La
traduzione del risultato e dei dati specialistici in un linguaggio semplice, di
facile comprensione, anche da parte dei non addetti ai lavori incluso lo stesso
paziente, di facile conservazione e allo stesso tempo di facile diffusione
dovrebbe essere il prodotto finale di un sistema d’integrazione di questo
genere.
Un esempio di sistema di
integrazione delle informazioni cliniche e strumentali, ritagliato sulle
esigenze del manegement clinico del paziente con sospetta o accertata
cardiopatia ischemica, è il “Lego Heart” sviluppato e già operativo
nell’Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche
(CNR). Si riportano nella Fig. 33 due “fotogrammi” esemplificativi del processo
di caratterizzazione progressiva delle condizioni cardiache di un paziente con
cardiopatia ischemica, attraverso l’acquisizione delle informazioni e la stima
della loro affidabilità. Il tutto si avvale di una rappresentazione
tridimensionale e dinamica del ventricolo sinistro suddiviso in 17 segmenti. Il
modello richiede la caratterizzazione completa di ciascun segmento (funzione,
ischemia, necrosi) nel contesto di una rappresentazione grafica con codice di
colore arricchita dall’anatomia coronarica
agli interventi di rivascolarizzazione, alla funzione delle valvole,
alla funzione ventricolare globale ecc.
Sistemi ancora più
sofisticati sono possibili. Essi potrebbero utilizzare le informazioni
accumulate in archivi o reti di archivi ad hoc contestualmente all’esperienza
interattiva con il cardiologo, quali fonti ulteriori di conoscenza e di
apprendimento. In questo caso il procedimento integrativo diventa il frutto
dell’analisi dei dati in un contesto di conoscenze non congelato ma che si
evolve nel tempo e che è dipendente dall’esperienza, e quindi dalla tipologia
dei pazienti, dall’ampiezza delle casistiche, dalla qualità e dal non
conformismo dei medici. Con la notazione finale che nell’attuale procedimento
integrativo clinico non si ha un confronto quantitativo con i dati morfologici
con tutte le loro distinzioni senza le quali viene meno la corretta valutazione
di molti se non tutti fenomeni clinici.
L'Io che
cura se stesso
I
dati di fatto, le immagini esplicative, i molti esempi a loro sostegno espressi
nelle pagine precedenti tendono a stabilire un rapporto più equilibrato fra
medico e paziente con l'intento di evitare gli eccessi aggressivi dell'uno e
l'eccesso di plagio nell'altro. In attesa quindi che le molte distorsioni
organizzative della gestione della salute, dall'inaccettabili liste d'attesa -
con il ricorso forzato al privato per ridurre a ore, pagando, i molti giorni se
non mesi di attesa - al muro fra curante e malato specie nella stillicidio
quotidiano di una sofferenza ed
inabilità così difficili da interpretare e giustificare con spesso l'unico
sollievo di potersi "confessare" avendo almeno una parola autorevole
di spiegazione a conforto. E in nome di questo equilibrio abbiamo ritenuto di
dare il substrato culturale minimo, ma necessario, perché la confessione dal
puro lamento di sofferenza diventi un dialogo interpretativo nel quale medico e
paziente si aiutino a vicenda. Ma prima che questo equilibrio, superando gli
ostacoli esistenti, si attui e diventi prassi normale ci vorrà tempo, perché si
deve riformare con metodi e strutture appropriate il corso di laurea in
medicina prima e delle specialità poi, l'aggiornamento culturale dei medici e
paramedici, il rapporto fra insegnamento, ricerca e assistenza, il controllo
della dissipazione diagnostica e terapeutica, la conferma a tempi fissi della
qualità professionale di tutti gli operatori ad ogni livello. Queste le
tematiche principali che vanno riformate un po' ovunque, ma specie nel nostro
paese dove la salute é ancora retaggio dei partiti politici più votati al
potere gestionale, e con i deprecabili effetti che ognuno può toccare con mano.
E la cosmesi di una presunta gestione aziendale, non convince nessuno, finché
non si formeranno dirigenti educati ad una tale gestione. Se, quindi un'alba
riformatrice non si intravede perché richiede tempo, sopratutto per il
ribaltamento di una certa mentalità, l'autogestione del paziente che eserciti,
a ragione veduta, il suo diritto di verifica su quanto gli viene proposto é
forse il primo passo importante nella direzione voluta. Ma senza informazioni
di fondo l'autogestione diventa impossibile, così come il fiorire di
associazioni a difesa di questo o quel utente diventano spesse scatole vuote o
semivuote se l'utente non conosce i termini reali della sua problematica. E il
discorso si allarga in una panoramica del momento storico nel quale il paziente
o coloro a rischio di malattia appartengono e che non può non coinvolgerli. In
questo senso alcune considerazioni sembrano pertinenti a motivare l'autogestione.
Ogni
corso culturale si basa su determinati postulati che, con il tempo e gli
interessi politico-personali, diventano dogmi. A loro volta questi orientano
pensiero ed azione fino a quando nuovi fatti e interpretazioni fanno emergere
nuovi orizzonti con altrettanto nuove intuizioni ed idee le quali aprono linee
di ricerca mai pensate. Inizia così la contestazione al dogma; contestazione
che avvia un corso che, superando l'attuale, armonizzi il passato con il
presente per una più corretta previsione e costruzione del futuro.
Questo
dovrebbe essere l'evolvere del pensiero secondo la ragione. Ma il più delle
volte per motivi facilmente individuabili (conquista del potere, affermazione
di se stessi, fondamentalismo ideologico e/o religioso, etc. etc) - si ha una
radicalizzazione estremista, sia in senso conservatore che progressista, volta
a distruggere rispettivamente il nuovo o l'antico con azioni rivoluzionarie o
antirivoluzionarie, nell'incapacità, specie per certa "avanguardia"
già superata dalla storia, di sostituire il concetto di rivoluzione con quello
di evoluzione; mettendo al rogo o alla ghettizzazione l'eresia nell'illusione
che un genocidio culturale possa arrestare l'evolvere dell'uomo. Evolvere che
ha due possibilità: o l'estinzione della specie per non essere stata capace di
sopravvivere alla negatività dell'ambiente, ma soprattutto di noi stessi come
rischiamo per il continuo riproporsi di pseudoavanguardie dal pensiero distorto
o meglio senza pensiero; ovvero saper procedere alla conquista della
conoscenza, vero motivo dell'esistenza nell'essere umano, superando le
"guerre di religione e di partito" e il prevaricare dei sofismi e di
una retorica vuota. Accettando il giustificato scontro delle idee fino alla
dimostrazione conclusiva che porterà alla pace della verità, perché senza
verità non ci può essere pace. E qui si inseriscono due concetti validi per
chiunque ma specialmente per chi soffre l'anormalità della salute sia fisica
che psichica.
Il
primo concetto riguarda la fiducia nella scienza come la via più importante per
giustificare la nostra esistenza e che gradualmente si viene sostituendo alla
filosofia. Fiducia oggi scossa dalla crisi, questa veramente globale, che
l'intera umanità sta vivendo ciascuno con le proprie diversificazioni. E si
imputa alla scienza di non aver saputo risolvere i problemi e si accusa la
tecnologia e interessi economici connessi, di essere la rovina della società,
ricordando l'osservazione di Lecomte de Nouy fatta nel suo Avenir de l'Esprit.
Se si rapporta la comparsa dell'homo sapiens (30 mila anni l'uomo di
Cro-Magnon, 100 mila quello di Neanderthal fino ad oltre un milione di anni
secondo altri) agli anni prevedibili di durata del nostro sistema solare e
quindi della terra, valutabili in un milione di milioni di secoli, si deve
concludere che "siamo appena all'aurora dell'evoluzione umana". E
così questa umanità che a noi appare così vecchia, raggrinzita da tutte le
rughe dei corsi e ricorsi storici finora vissuti, in realtà mostra le rughe del
neonato che ha appena iniziato a vivere. Non sorprendono quindi i tanti
problemi non ancora risolti e l'immaturità di certi avanguardisti e delle lotte
"religiose" del postmoderno che ricordano il ripetersi dei
"giochi", spesso crudeli, dell'infante. Per renderci conto del tempo
praticamente senza limiti che abbiamo avanti a noi, imparando a tornare alla
ragione, dal momento che non c'é molta
differenza uccidere con la clava, la bomba atomica o il silenzio e che non esistono
vie alternative quali tanti incoscienti continuamente propongono.
A
questo ritorno alla ragione - rifiutando l'incultura dei politicanti o la non
meno pericolosa ingenuità di quanti vanno dove li porta il cuore, ossia nel
nebuloso ed infido mondo del sentimento e del paranormale - si affianca l'altro
concetto di valorizzare in ciascuno la intelligenza e volontà per cui anche, e
specie, il malato torni ad usare e valorizzare tutti gli strumenti che
possiede. Illuminante in questo senso é una citazione di Benedetto Croce, il
quale viaggiando fra aridi dorsi di elefante dell'Appennino nell'Italia
centrale, vide una valle da Eden piena di splendidi alberi. Curioso come ogni
persona intelligente chiese il perché di questa valle miracolosa nel deserto.
Venne così a sapere che il parroco del piccolo villaggio aveva avuto l'idea
geniale di sostituire le preghiere della penitenza dopo la confessione con
l'obbligo di piantare e curare alberi. Una bellissima foresta per riscattare i
peccati e un esempio unico di come saper usare per il meglio i tanti strumenti
- in questo caso la confessione - di cui siamo dotati a compenso del male che
l'Io soffre.
Si vorrebbe che tutti avessero vissuto l'inizio del neo-rinascimento nel preistorico 1962 con l'America kennediana che stava uscendo, almeno concettualmente, dalla retorica del consumismo e del paradiso hollywoodiano in terra, riscoprendo la frontiera e lo scontro con una problematica a tutto campo sempre più complessa e ad alto rischio per la nostra sopravvivenza. Un'America - si parla naturalmente degli Stati Uniti - senza età, soltanto giovane, con l'entusiasmo della gente mentalmente sana, pronta a riprendere a costruire dopo l'errore. E alla frontiera di Kennedy faceva eco il Vaticano II con Giovanni XXIII e la prima accusa allo stalinismo di Cruscev. Un mondo in risveglio rinascimentale pronto a rivedere tutto e a rifondare tutto, nella crisi del tutto. E la contestazione di Berkeley aveva centrato il problema per riportare l'essere umano alla sua essenza e liberarlo dal condizionamento del "benessere" e della tecnologia. Nello sforzo di sempre, dai primi pensatori, che continua a riproporsi per sostituire il mito e il vitello d'oro - che attrae sempre in quanto edificato da noi stessi per darci le risposte che vogliamo - con la verità che é continua scoperta con altrettanto continuo rovesciamento dei rapporti prestabiliti; e la fatica dei distinguo che "hanno malafama-come dice Croce - di sottigliezze scolastiche e certamente costringono a tendere forte l'arco dell'intelletto". Arco che non é stato teso nel '68 europeo ed italiano, in particolare, con le sue degenerazioni politico-classiste e corporative in ritardo, dove il pensiero é stato sostituito dalla violenza, dalla discussione acefala fatta di sole parole, senza proposte concrete e che si continua oggi nell'antimpero che vorrebbe rifondare un materialismo storico, sostituendo l'”operaio-proletariato” scomparso con il “povero-multitudine” creativa trasformando il comunismo in un francescanesimo sempre antistorico. Istintiva reazione al malcostume partitico-politico, condizionato da decenni di statalismo dalle false ideologie e privi del saper vedere il corso dell'evoluzione. Con il continuo danno di una disinformazione interessata o anche "onesta" ma che si affida ingenuamente ad esperti ambigui. Un esempio per tutti. Si é detto nell'introduzione come il ritenere il cuore sede del sentimento urta con la realtà del suo trapianto che non trasferisce i sentimenti del donatore al ricevente. Ma di miti é fatta la continua tentazione di crearci un mondo in cui credere e su cui basare la nostra fiducia. Così i miti si sprecano, obbligando lo storico a riproporzionare i fatti nella cornice della ragione critica. Ed un altro esempio, é il mito che ha accompagnato e accompagna chi per primo ha eseguito il trapianto cardiaco nell'uomo. Un intervento che non doveva essere permesso poiché nei centri dove lo si studiava sperimentalmente - e quindi con un corretto approccio scientifico - tutti i dati parlavano contro l'applicazione umana. Infatti in questo centro d'avanguardia, dove Barnard aveva imparato la tecnica, del resto non molto complessa, del trapianto cardiaco, ci si guardava bene di passare all'umano. Premesso che il trapianto cardiaco é più un problema biologico del rigetto che di difficoltà chirurgica, il primo trapianto in SudAfrica é stato un arbitrio che ha sollecitato per ragioni anche troppo evidenti altri ad imitarlo con il risultato che in tempi brevi, per l'alta mortalità, oltre alla disillusa speranza di vita di tropp